某醫院2019年亞胺培南西司他丁鈉用藥情況分析

劉蘭平，陳 媛，藍紹恒，張炳旭（.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院莆田醫療區，福建 莆田 3500；.莆田學院藥學與醫學技術學院，福建 莆田 3500）

碳青霉烯類抗菌藥物為臨床應用廣泛的β-內酰胺類抗生素，主要用于重癥感染患者。由于碳青霉烯類抗生素在臨床上的使用逐年增加，反復使用該藥后，細菌對其耐藥性明顯增加，因此相關通知[1]陸續發布，旨為控制碳青霉烯類抗菌藥物耐藥現象。當前細菌耐藥已成為全球公共健康領域的重大挑戰，要加強抗菌藥物臨床應用重點環節管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物等特殊使用級抗菌藥物管理。現就某院2019年亞胺培南西司他丁鈉的臨床應用狀況及用藥合理性進行調查與分析，報告如下。

1 資料和方法

采用回顧性研究方法，對我院2019年1–12月使用亞胺培南西司他丁鈉的140例出院病例信息進行整理，收集患者ID號、性別、用藥頻次、用藥療程和疾病等信息，使用Excel記錄數據，并對數據進行統計分析。

基于相關文件[2-3]及藥品說明書，對140例出院病例適應證、用法用量、病原學檢測、療效評估、動態實驗室檢查及會診記錄等各項指標進行合理評價，以評估亞胺培南西司他丁鈉在臨床的應用情況。設計評價表，共計100分，實行扣分制，扣完為止，最低0分，匯總總得分。評價細則詳見表1。

2 結果

2.1 一般情況

使用亞胺培南西司他丁鈉治療的140例患者中，男性118例（84.29%），女性22例（15.71%）；年齡13～88歲，平均年齡（53±10）歲，中位年齡55歲，60歲以上患者35例（25.00%）；住院時間1～32 d，平均6 d；呼吸內科、心血管內科、神經外科患者分別為28例（20.00%）、25例（17.86%）、16例（11.43%）。

2.2 病原學分布及檢測

140例患者中，112例接受抽樣檢查，病原學送檢率為80.00%。待檢查的標本主要是痰液、血液、咽拭子、尿液和肺泡灌洗液等[4]。陰性結果76例，陽性結果36例，陽性率為32.14%。排名前3位的檢出菌依次為ESBLs陽性肺炎克雷伯桿菌[5]、摩根氏摩根菌、ESBLs陽性大腸埃希菌，患者病原學分布情況詳見表2，每例患者標本病原菌檢出結果僅提供病原體，不包括標本內正常菌群。

2.3 無指征用藥

140例患者中，28例無適應證用藥，占不合理用藥情況的20.00%（28/140）。其中，無適應證用藥包括：①非MDR細菌所致感染，占39.29%（11/28）；②非免疫缺陷患者中某些輕中度感染的經驗性治療，占21.43%（6/28）；③非重癥感染患者頭孢或青霉素治療失敗，直接升級亞胺培南西司他丁，占21.43%（6/28）；④標本培養出屎腸球菌、嗜麥芽寡養單胞菌和MRSA，醫囑開具亞胺培南西司他丁，占17.86%（5/28）。

2.4 用法用量不適宜

調查發現，給藥頻次為q 8 h所占比例較大（64.29%），部分患者給藥劑量較小。用法用量不適宜情況詳見表3。在140例患者中，15例（10.71%）未根據肌酐清除率調整劑量[6]。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則Tab 1 Evaluation rules for clinical application of carbapenems

表2 140例患者病原學檢出情況Tab 2 Etiology of 140 patients

表3 140例患者用法用量不適宜情況Tab 3 Inappropriate use and dosage of 140 patients

2.5 用藥療程不適宜

患有血流感染、感染性心內膜炎等疾病的患者接受亞胺培南西司他丁鈉治療的療程較長（4～6 w）[7]。一般情況下，接受亞胺培南西司他丁鈉治療的推薦療程為10～14 d。140例患者中，18例用藥療程＜2 d，為12.86%（18/140），5例患者療程≥15 d，為2.14%（3/140），用藥療程不適宜。

2.6 會診記錄

調查發現，該院140例使用亞胺培南西司他丁病例中大多數未遵照特殊使用級抗菌藥物管理流程，使用特殊使用級抗菌藥物無會診記錄病例數所占比例較大，共計132份（94.29%），僅8份病例有會診記錄。其中，一些會診人員不是特殊使用級抗菌藥物會診專家，有2例為醫師越級開具特殊使用級抗菌藥物。

2.7 用藥合理性評分結果

本研究結果顯示，評分100分為6例（4.29%）；評分90分所占比例最大，為77例（55.00%）；評分80分的13例（9.29%）；評分70分的14例（10.00%）；評分60分的2例（1.43%）；得分0分的28例（20.00%）。沒有會診記錄是扣分的主要要素，缺乏用藥指征、不合適的用法用量、不合理的用藥療程、缺乏病原學檢查等是主要的用藥不合理現象[8]。

3 討論

3.1 用藥科室與人群分布

該院接受亞胺培南西司他丁鈉治療的住院患者主要分布于呼吸內科、心血管內科和神經外科，主要原因是這三個科室中重癥感染、高齡患者、免疫功能低下和院內感染患者居多。對于神經外科中樞神經系統感染，應選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南[2]，提示臨床醫師應注意。年齡方面，65歲以上的老年患者接受亞胺培南西司他丁鈉治療后未康復例數達10例（1/3），老年患者免疫力下降，接受治療期間可能出現較嚴重的細菌耐藥現象，應用常規抗菌藥物進行治療，往往沒有效果[9]，應適當調整老年患者的個體化劑量。這可能是由于耐藥菌株的變遷，加上老年患者?；加谢A疾病，使用亞胺培南西司他丁后，體內病原體產生明顯的抵抗[10]。

3.2 病原學監測

重癥感染初始經驗性抗菌治療的要求是早期、廣譜、充分；碳青霉烯類作為經驗性治療方案之一加速了碳青霉烯類抗菌藥物的應用。碳青霉烯類最突出的特點在于耐酶，對產ESBL穩定，因此作為首選。建議臨床醫生應從病原學角度出發進行目標性治療。個別患者血象，降鈣素原均不高，建議采用頭孢哌酮舒巴坦注射液+莫西沙星注射液等方案；急性胃腸炎經驗性給予頭孢類治療即可，皮膚軟組織感染經驗性治療非首選亞胺培南，均為用藥起點較高。從送檢率說明我院臨床醫師一方面對細菌培養足夠重視；但是另一方面要求醫師更加熟練掌握病原菌的特點、抗菌藥物的藥理特性、準確分析患者病情，給出合理優化的抗感染治療方案，減少不良反應的發生和細菌耐藥[11]。

3.3 會診評價與討論

本研究結果顯示，該院住院患者碳青霉烯類抗菌藥物存在不合理用藥現象，其中不規范使用率較高，需要全院醫生和藥師引起重視，繼續加強對特殊使用級抗菌藥物的監管[12]。調查結果顯示該院亞胺培南西司他丁鈉用藥前未請會診，醫師常未及時與特殊級抗菌藥物臨床應用專家小組成員溝通，造成無會診記錄。特殊級抗菌藥物合理使用對減少醫療資源浪費、提高醫療質量、延緩細菌耐藥十分重要[13]。2018年起我院已制定特殊級抗菌藥物管理制度，制定各臨床科室抗菌藥物管理指標并簽署責任狀，對不達標科室進行績效考核。

3.4 用藥監護及療效評估

該院普外科、泌尿科和呼吸科患者住院期間的臨床不合理用藥情況較多。為完成快速殺菌效果，這三個科室的醫生通常優先選用亞胺培南西司他丁鈉[14]。在面對重復發熱病人時，醫師往往在采取初始治療失敗后，并未在48～72 h內進行療效評價及動態實驗室檢查，超過了治療最佳時間，導致病人預后較差。建議醫務人員為患者制定個體化給藥方案，以提高療效，縮短療程[15]。在治療48～72 h后必須通過臨床表現、實驗室動態監測進行評價，同時結合影像學評價感染是否控制，然后確定是給予降階梯治療還是聯合、換藥治療。建議臨床藥師應重點關注特殊使用級抗菌藥物的使用情況，持續展開該藥的醫囑點評工作[16]，還要增強使用特殊使用級抗菌藥物的專家會診工作。臨床藥師應采取有效措施，如制定合理用藥手冊，開展碳青霉烯類抗菌藥物臨床專項點評，及時發現存在的典型問題，為制定合理用藥干預措施提供參考，更好的促進臨床合理用藥。