我國城鄉居民醫保管理模式探究

【摘 要】整合城鄉居民基本醫療保險制度是建立更加公平可持續的全民醫保制度的必然要求和基礎條件，是我國醫保制度發展與完善的必由之路。自2007年開始部分地區率先進行了城鄉居民醫保整合，就其具體實施方面仍有許多問題需要探討，尤其在基金管理模式方面，需要對基金管理模式等進行深入分析，選擇最佳的方案。

【關鍵詞】醫療保險;制度整合;基金管理

中圖分類號：C915 文獻標志碼：A? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1007-0125（2020）13-0227-01

一、新型合作醫療制度與城鎮居民醫療保險制度合并的現狀

（一）城鄉醫保合并背景

目前我國主要有三大醫療保險，分別是城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險。新型農村合作醫療保險（簡稱“新農合”）是覆蓋未參加城鎮職工基本醫療保險的農村居民的醫療保險;城鎮居民基本醫療保險（簡稱“城居醫?！保┦歉采w城鎮戶籍非從業人員的醫療保險制度，這兩項制度與城鎮職工基本醫療保險一起構成了當代中國醫療保險體系，在“十二五”結束時，已覆蓋了95%以上的人口，基本實現了全民醫保的目標。

但是，在社會保障取得的諸多成果面前，我們也不能忽視存在的問題。由于我國城鄉醫保制度的建立是在歷史形成的城鄉差距的背景下進行的，且我國采取的是漸進改革的方式，使得我國的醫保制度呈現出“區域化”“碎片化”的局面，進而造成制度分設、管理分割、資源分散的現象，由此造成了一系列諸如城鄉居民重復參保、財政重復補貼、基礎設施和信息網絡重復建設、資源浪費、行政效率低下等問題。

二、新型合作醫療制度與城鎮居民醫療保險制度合并對基金管理的影響

（一） 新農合與城鎮居民醫療保險

醫療保險基金是指根據國家關于社會保險的方針政策、法律法規，按照醫療保險基金運行的客觀規律，對基金籌集、支付等工作的總稱，是整個醫療保險的重要組成部分。

一般來說，基金財務模式一般包括現收現付制、完全積累制、部分積累制三種，我國醫保基金采取的是現收現付制，即采取近期平衡的財務模式，實現以支定收，略有結余的原則，推崇年度財務平衡。

（二）城鄉醫保制度合并后基金管理模式面臨的問題

合并前的城鎮居民醫保與新型農村合作醫療保險都是采取按年繳費的方式，即上年度繳費來確定本年度享受醫療保險待遇的資格，若上年度停止繳費則本年度無法享受醫療保險待遇。而對于結余的醫療保險基金，為確保其保值增值，在遵循安全性、流動性等原則的基礎上對其進行投資，一般的投資工具有銀行存款等，目前我國一般采取較為穩健的銀行存款和購買國債的方式對醫?；疬M行保值增值。

就合并后的城鄉醫療保險來說，具體的基金運行方式沒有明確的新的規定，依舊遵照原有的政策法規運行，因此只能按照各地自行出臺的政策法規進行投資，沒有統一的頂層設計，這樣必然會導致市民對醫保基金的不信任以及在出現問題時無法對應責任人，造成權責不清，各部門相互推諉扯皮，降低行政效率，挫傷政府公信力，不利于醫保的推廣，也是后續整合全國城鄉醫保的障礙之一。

三、新型合作醫療基金與城鎮居民醫療保險基金合并管理的模式設計

（一）城鄉醫保合并地區基金管理模式

黨的十八大和十八屆三中全會都明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度，截止到2015年，在區域內全部實現整合的有重慶、天津、青海、廣東等8個省級行政區和其他省份的38個地級市，另有45個地市的91個縣（區）開展整合工作。①

就合并地區基金管理主體來說，從現實情況來看，整合到人社系統的占了大多數，整合到衛生系統的只占了少數。醫保基金的支付與監督方面，已經整合地區普遍提高了待遇水平，完善了制度的內外監督細節，推行責任制，使責任落實到個人，避免出現責任推脫，部門間相互扯皮。

（二）我國醫?；鸸芾砟Ｊ皆O計

結合已整合地區的現狀以及居民醫療保險的發展趨勢。首先，城鄉醫保整合急需加強頂層設計，出臺對醫保整合更加具體的措施，完善相關法律法規。其次，整合后的醫保管理主體應由具有豐富經驗的人社部門主管，衛生部門的主管領域應向公共衛生方面傾斜，使資源達到合理配置，制度運行效率更加高效。最后，應健全基層首診制度、雙向轉診制度、分級診療制度等，加大監管力度，合理利用、配置醫療資源。

注釋：

①王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫療保險，2015，（8）5-7.

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[3]袁濤，仇雨臨.從形式公平到實質公平：居民醫保城鄉統籌驅動路徑反思[J].社會保障研究，2016，（01）：55-60.

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[5]袁濤，仇雨臨.從形式公平到實質公平：居民醫保城鄉統籌驅動路徑反思[J].社會保障研究，2016，（01）：55-60.

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[8]鄭功成.城鄉醫保制度整合步子再邁大些[N].中國醫藥報，2014-03-03006.

[9]顧海.中國統籌城鄉醫療保障制度模式與路徑選擇[J].學海，2014，（01）：45-51.

[10]王東進.整合城鄉居民醫保的關鍵在于認識自覺與責任擔當[J].中國醫療保險，2015，（8）：5-7.

作者簡介：郭翊璞（1994-），女，漢族，陜西西安人，上海工程技術大學管理學院，碩士研究生，研究方向：社會保障，文化教育。