微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架在橈骨遠端粉碎性骨折中的臨床應用

姚恩洋，田野

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院1.手足踝顯微外科；2.脊柱關(guān)節(jié)外科，沈陽 110004）

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在旋前方肌近端遠部位的骨折［1］，是臨床上常見的骨折之一，大部分可通過切開復位內(nèi)固定治療，但這種治療方法常導致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)強直、腕關(guān)節(jié)障礙等并發(fā)癥，效果并不理想［2］。單純克氏針不能對斷端提供持續(xù)的牽引力量，支持效果不佳，在橈骨遠端粉碎性骨折治療時易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥；經(jīng)皮微創(chuàng)的撬拔復位方法利用骨質(zhì)的解剖形態(tài)和腕部韌帶的張力，在外固定治療的配合下，可保持骨膜的完整性，且骨折周圍血液循環(huán)明顯改善，有利于骨折愈合［3-4］。外固定支架則能夠抵抗橈骨遠端骨折位移牽引力，維持復位后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，恢復肢體長度［5］。本研究的目的是探討經(jīng)皮微創(chuàng)的撬拔復位方法聯(lián)合單臂外固定架在橈骨遠端粉碎性骨折中的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年9月至2017年2月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手足踝顯微外科收治的C型（AO骨折分型）橈骨遠端骨折患者40例。納入標準：（1）CT確診為橈骨遠端粉碎性骨折；（2）年齡19～56歲；（3）意識清楚，活動受限；（4）對本研究內(nèi)容知情同意。排除合并糖尿病、高血脂等疾病患者和有心、肝、腎等其他器官嚴重病變者。

1.2 分組和治療方法

按治療方法不同，將患者分為對照組（n=20）和觀察組（n=20）。對照組采用切開復位鋼板內(nèi)固定方法治療，觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架治療。

1.2.1 對照組：患者于骨折后5～7 d患肢消腫后，采用掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，在前臂掌側(cè)遠端橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)作一切口，沿皮膚切口逐層切開筋膜，分離暴露旋前方肌，切斷并翻向尺側(cè)，暴露骨折端，牽引復位，恢復長度、掌傾角以及尺偏角，采用克氏針臨時固定，C臂機透視檢查復位情況良好后置入合適鋼板，螺釘固定，確定復位滿意后沖洗傷口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.2 觀察組：在發(fā)病24 h內(nèi)進行手術(shù)，防止腫脹消退后骨折再次移位。術(shù)前局部浸潤麻醉，對于因疼痛不能配合治療或骨折比較嚴重的患者，采用臂叢神經(jīng)麻醉。麻醉后，患者取平臥位，進行常規(guī)消毒鋪巾?；贾怅P(guān)節(jié)屈曲，一術(shù)者兩拇指平行握其腕部橈骨遠端掌側(cè)，另一術(shù)者握其前臂上端，兩術(shù)者同時作牽引對抗2～3 min，矯正患者骨折側(cè)方移位和短縮，用直徑為2.5 mm的克氏針將旋轉(zhuǎn)或游離嵌插的碎骨撬拔、分離，恢復解剖對位，使關(guān)節(jié)面不平整或有明顯碎骨得到矯正。根據(jù)患者復位后的穩(wěn)定情況，采用Ilizarov單臂橈骨遠端外固定架做外固定，外固定架置于橈側(cè)，用一直徑為1.5 mm克氏針經(jīng)皮從橈骨莖突斜向近端尺側(cè)皮質(zhì)穿過，避開伸肌腱鞘，直達骨折間隙，必要時再用一直徑4.0 mm空心松質(zhì)骨螺釘固定。透視下確認橈骨骨折復位后，保持對抗牽引，同時用直徑4.0 mm外固定針在腕背側(cè)穿入骨折近端和第二掌骨，鎖定各關(guān)節(jié)，將腕關(guān)節(jié)固定在所需位置。

1.2.3 術(shù)后處理：2組患者在術(shù)后第3天腫脹消退后均開始指關(guān)節(jié)屈伸和拇指外展鍛煉，每周拍攝1次X線片，觀察骨折的復位情況。傷口按時換藥、預防感染，根據(jù)骨折恢復情況拆除外固定架和內(nèi)固定，術(shù)后隨訪12～37個月。

1.3 相關(guān)指標評價

1.3.1 手術(shù)指標：比較2組手術(shù)時間、住院時間、住院費用的差異。

1.3.2 關(guān)節(jié)面復位：術(shù)后6個月，通過X線片比較2組患者關(guān)節(jié)面復位情況，包括掌傾角、尺偏角、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面間隙、關(guān)節(jié)面臺階等。

1.3.3 療效評價：按照Dienst功能評估標準［6］評定術(shù)后12個月療效。優(yōu)，腕關(guān)節(jié)患處無疼痛感，可正常活動，握力恢復，背伸和掌屈活動度減少幅度＜15°；良，腕關(guān)節(jié)偶爾疼痛，在劇烈活動時受限，握力基本恢復正常，背伸和掌屈活動度減少幅度在15°～＜30°范圍內(nèi)；中，腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作受限，握力有所恢復，背伸和掌屈活動度減少幅度在30°～＜50°范圍內(nèi)；差，腕關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，活動嚴重受限，握力無改善，背伸和掌屈活動度減少幅度≥50°。

1.3.4 骨代謝和炎性細胞因子水平檢測：于入院第1天和術(shù)后6個月采集患者清晨靜脈血2 mL，血清中骨鈣素（bone gla protein，BGP）、骨源性堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平采用美國貝克曼全自動生化分析儀檢測，外周血中白細胞介素（interleukin，IL）-1和IL-6水平采用ELISA試劑盒檢測。

1.3.5 不良反應：比較2組釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬和傷口愈合不良等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗進行比較；計量資料用表示，采用t檢驗進行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

2組患者比較，一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)指標的比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間較對照組縮短，住院費用低于對照組（P＜ 0.05）。見表2。

2.3 關(guān)節(jié)面復位情況的比較

術(shù)后6個月2組比較，掌傾角、尺偏角、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面間隙、關(guān)節(jié)面臺階均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表1 2組一般資料的比較Tab.1 Comparison of the general data between the two groups

表2 2組手術(shù)指標的比較Tab.2 Comparison of the surgical indicators between the two groups

表3 術(shù)后6個月2組關(guān)節(jié)面復位情況的比較Tab.3 Comparison of the surface reset between the two groups 6 months postoperatively

2.4 Dienst功能的比較

術(shù)后12個月2組比較，Dienst功能評估優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異（χ2=0.543，P=0.762）。見表4。

2.5 骨折愈合指標和炎性細胞因子水平的比較

與術(shù)前比較，術(shù)后6個月2組患者血清BGP、BALP水平升高，且觀察組高于對照組；2組患者血清IL-1、IL-6水平降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表5。

2.6 不良反應發(fā)生率的比較

觀察組不良反應發(fā)生率為15.00%，對照組為10.00%，2組比較無統(tǒng)計學差異（χ2=0.229，P=0.633）。見表6。

表4 術(shù)后12個月2組Dienst功能的比較［n（%）］Tab.4 Comparison of the Dienst function between the two groups 12 months postoperatively ［n（%）］

表5 2組骨折愈合指標和炎性細胞因子水平的比較Tab.5 Comparison of the fracture healing indexes and inflammatory factors between the two groups

表6 2組不良反應發(fā)生率的比較［n（%）］Tab.6 Comparison of the adverse reactions between the two groups ［n（%）］

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折的傳統(tǒng)復位手法比較困難，難以長時間維持穩(wěn)定性，外固定后骨折再次移位的可能性較大，且常伴有腕關(guān)節(jié)功能障礙和畸形愈合等不良預后［7-8］。隨著人們生活水平和醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)治療成為時代發(fā)展的趨勢，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折，能夠減小傷口面積，有效固定骨折，值得在臨床上推廣［9］。

有學者于1976年首次使用骨折穿針撬拔復位術(shù)［10］，近年來撬拔復位技術(shù)已被廣泛應用，取得了良好療效。撬拔復位方法是利用腕部韌帶的張力和骨質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)合外固定的方法，使骨折部位成功復位，減少手術(shù)創(chuàng)面，保護骨膜的完整性和骨折周圍，恢復血液循環(huán)自身修復能力。單臂外固定是利用其本身的張力防止肌肉收縮或外力引起的骨折移位，起到維持骨折復位的作用。外固定架復位的功能相對較小，但外固定支架價格低，患者負擔較小，外固定支架取出方便，不需要再次住院手術(shù)治療［11］。將單臂外固定支架與微創(chuàng)手術(shù)相結(jié)合，二者優(yōu)勢互補，在遵循治療原則的同時體現(xiàn)了個體化治療［12］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間較對照組縮短，住院費用低于對照組，但2組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。提示微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架在橈骨遠端粉碎性骨折治療中效果突出，且安全、可靠。

BGP能夠促進骨基質(zhì)的礦化和骨重塑，是成骨細胞活性的標志物；BALP是堿性磷酸酶的亞型，由成骨細胞產(chǎn)生，在骨形成過程中起關(guān)鍵作用。IL-1、IL-6屬于促炎因子，能夠招募炎癥細胞聚集。研究［13］指出，機體炎性細胞因子水平在橈骨遠端粉碎性骨折內(nèi)固定后會出現(xiàn)一過性升高現(xiàn)象。骨折愈合是否與炎性細胞因子的表達相關(guān)，尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后6個月2組患者血清BGP、BALP水平升高，且觀察組高于對照組；2組患者血清IL-1、IL-6水平降低，且觀察組低于對照組。這可能是由于撬拔復位方法使得骨折最大程度達到解剖學復位，使腕關(guān)節(jié)能夠在早期得到鍛煉，進而緩解機體炎癥反應程度，為骨折愈合提供了良好的先決條件。觀察組與對照組比較，術(shù)后6個月關(guān)節(jié)面復位無統(tǒng)計學差異，術(shù)后12個月Dienst功能無統(tǒng)計學差異，提示微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架在橈骨遠端粉碎性骨折治療中，與切開復位內(nèi)固定相比，骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復情況無明顯差異。微創(chuàng)內(nèi)固定聯(lián)合單臂外固定也存在一定的缺點，如釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、傷口愈合不良等［14］，手術(shù)過程中最好選擇健康皮膚做小切口，以免挫傷皮膚。術(shù)者在進行骨折撬拔復位外固定時，應熟悉掌握骨折解剖結(jié)構(gòu)，手法復位技術(shù)要熟練，防止術(shù)中出現(xiàn)腕部神經(jīng)和血管損傷以及橈骨短縮、成角、骨塊復位不佳；應及時調(diào)整外固定，防止肢體腫脹可能導致的骨折移位；同時要注意指導患者在早期正確進行肢體功能鍛煉。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合單臂外固定架在橈骨遠端粉碎性骨折治療中能夠縮短患者手術(shù)時間和住院時間，并能夠降低炎性細胞因子水平、促進愈合指標的表達，但骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復情況與切開復位內(nèi)固定相比無明顯差異。