基于整合素αvβ3 及超聲指標探討厚胞湯加減聯合激素療法預防中重度宮腔粘連患者術后粘連復發的臨床研究

陳思憶 趙宏利 楊漢銘 杜杉珊

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA），是指宮腔手術操作、生殖器結核、宮腔感染或低雌激素狀態等諸多因素損害子宮內膜基底層，致使子宮內膜組織纖維化或粘連，子宮腔形成部分或完全閉塞的狀態[1]。2015 年宮腔粘連臨床診療中國專家共識將宮腔鏡下子宮粘連松解術（trans-cervical resection of adhesion，TCRA） 作為診斷及治療IUA 的首選方法[2]。TCRA 在腔鏡直視下，可觀察IUA 情況并松解粘連帶，重建宮腔的正常解剖形態并恢復子宮內膜功能，對提高子宮內容容受性、改善患者臨床癥狀及恢復生育力有重要作用。但據報道稱，TCRA 術后宮腔粘連復發率高達30%[3]。本研究通過子宮內膜容受性因子整合素αvβ3（Integrin αvβ3）及超聲指標，探討厚胞湯加減聯合雌孕激素治療對預防中重度IUA 患者術后粘連復發的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015 年1 月—2015 年9 月就診于杭州市中醫院并于宮腔鏡下診斷為中重度IUA的患者45 例，按照隨機數字表方法分為激素組、中藥組、中藥聯合激素組（簡稱聯合組），各15 例。本研究經杭州市中醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫診斷[4]:I°:宮腔多處纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常；II°:子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側宮角及輸卵管開口可見；III°:纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖；IV°:纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖；V°:粘連帶癱痕化致宮腔極度變形或狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。I°為輕度，II°、III°為中度，IV°、V°為重度。中醫診斷標準[5]:主癥:月經血量少，或點滴即凈，色紫黯，有血塊，或月經停閉不行。次癥:小腹脹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘或經前乳脹，神疲乏力，面色不華。舌脈:舌質淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具備以上主癥及次癥2 項者，結合舌象脈象，可辨為月經過少病腎虛血瘀證。

1.3 納入標準 （1）患者年齡18～42 歲；（2）根據西醫標準診斷為中重度IUA 的患者，且符合中醫診斷；（3）患者有自發排卵，基礎體溫呈現雙相；（4）患者基礎激素水平檢查在正常范圍；（5）月經3～7 天乳腺超聲檢查均無異常；（6）閉經者人工周期測試陰性，為子宮性閉經；（7）本研究患者前個月經周期結束后未進行激素治療和相關中藥治療；（8）患者不存在肝、腎等藥物代謝臟器原發性疾病；（9）能配合研究進行，研究期間內避孕。

1.4 排除標準 （1）近期有宮腔鏡檢查史；（2）生化檢查發現肝、腎功能異常；（3）患者存在基礎性由下丘腦-垂體-卵巢軸導致的月經紊亂；（4）存在其他影響月經變化的疾病，包括內分泌疾病，包括腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病、生殖系統結核等；（5）生殖系統特別是子宮存在先天性缺陷和畸形；（6）不按照醫囑用藥，不配合檢查進行，失訪患者；（7）既往對本研究激素或者中藥成分有過敏史。

2 方法

2.1 手術治療 所有入組患者于月經干凈后3～7 天局麻下行TCRA，術中判定粘連評分，采用德國STORZ 高清宮腔鏡，并使用微型剪刀銳性分離粘連，盡可能分離所有粘連，至恢復宮腔形態，可見雙側宮角，最后取粘連組織送病理檢查。分離術后放置球囊導尿管，根據患者宮腔形態以及大小往球囊注入水3～5mL，留置在外陰的導尿管用無菌碘伏紗布包好固定于一側腹股溝處。球囊放置過夜達24h。

2.2 治療方法 （1）激素組:手術結束當天即開始服用戊酸雌二醇（補佳樂，1mg/片，拜耳醫藥保健有限公司，批號152a）早2 片，晚2 片，共服用7 天；第8天改為早2 片，晚1 片，再服用7 天；第15 天開始，早1 片，晚1 片，服7 天；第12 天時配合服地屈孕酮片（達芙通，10mg/片，荷蘭Abbott Biologicals B.V.，批號347206）早1 片，晚1 片，共服10 天。后停藥至下個月經周期。（2）中藥組:宮腔探查術后當日予厚胞湯:鹿角片、龜板各12g，當歸30g、王不留行15g、牛膝30g、阿膠珠9g（浙江中醫藥大學中藥飲片有限公司），劑量隨證加減。早晚各服1 次，經期不停藥。（3）聯合組:術后即開始運用戊酸雌二醇和地屈孕酮片進行治療（服藥方法同激素組），同時配合中藥厚胞湯加減治療（服藥方法同中藥組）。第2 個月經周期經凈3～7 天，再次行宮腔鏡復查:如無宮腔粘連，則繼續當前用藥方案，至術后3 個月經周期后停止用藥；如宮腔復粘，則再次進行手術分離，術后用藥同前，至第2 次月經來潮經凈后第3～7 天行宮腔鏡復查，根據有無復粘重復之前步驟。

2.3 觀察指標 （1）超聲指標:于三組患者用藥前后月經周期的黃體中期，運用B 超檢測子宮內膜厚度、容積，子宮內膜及內膜下血流分級。（2）免疫組化指標:三組患者用藥前、后各于黃體中期（BBT 升高4-5 天，出現蛋清樣白帶，或月經規律者下次月經前一周），白帶正常（清潔度I 度或II 度，無霉菌、滴蟲及細菌感染）情況下用子宮內膜取樣器（江蘇蘇云醫療器材有限公司）吸刮子宮內膜組織進行HE 及免疫組織化學染色。由2 名病理科醫師采用雙盲法判讀，低倍鏡下（×100 倍）以組織中腺上皮、間質、表面上皮細胞膜或胞漿出現棕黃色顆粒沉積為陽性。高倍鏡下（×400 倍）觀察每個標本5 個視野，根據染色程度及染色范圍來計算評分[6]。染色程度:0 分為陰性，1分為弱陽性（低倍鏡下可疑陽性、高倍鏡下明確為陽性），2 分為中等陽性（低倍鏡下明確為陽性），3 分為強陽性（低倍鏡下強陽性）；染色范圍:0 分指無陽性染區，1 分為陽性細胞1%～25%，2 分為26%～50%，3分為51%～75%，4 分為＞75%。染色程度評分與染色范圍評分乘積之和除以視野數即為該組織免疫組化最終評分。

2.4 療效判定 治療3 個月經周期后，根據《中華人民共和國中醫藥行業標準——中醫病證診斷療效標準》[7]評估三組患者臨床療效。月經周期、經量、經期均正常，自覺癥狀消失，復查無IUA 形成為治愈；月經周期、經期基本正常，但經量較前明顯增多，自覺癥狀消失或減輕，復查小部分IUA 重新形成為顯效；月經周期、經期、部分自覺癥狀得到明顯改善，經量較前稍有增加，復查大部分IUA 重新形成為有效；以上各項均無改善者，復查IUA 完全重新形成為無效。有效率=（治愈例數+有效例數+顯效例數）/總例數×100%。

2.5 統計學方法 應用SPSS 19.0 軟件進行統計學處理。計量資料用均數±標準差（） 表示，若三組符合正態分布則采用t 檢驗，若為非正態分布則用秩和檢驗，組內治療前后比較，采用配對資料秩和檢驗。計數資料采用等級資料的秩和檢驗。P＜0.05 則差異有統計學意義。

3 結果

3.1 三組中重度宮腔粘連患者一般資料比較 因病例脫落，最終本研究獲得激素組13 例，中藥組12 例，聯合組15 例。激素組患者年齡（30.46±4.68）歲，病程（7.08±4.37）個月；中藥組患者年齡（31.25±5.45）歲，病程（7.17±3.46）個月；聯合組患者年齡（30.73±5.12）歲，病程（6.67±3.04）個月。三組患者年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三組中重度宮腔粘連患者超聲指標比較 三組治療前厚度、內膜下血流、內膜容積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組子宮內膜厚度均顯著增加（P＜0.05），而組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。激素組治療前后內膜下血流比較，差異無統計學意義（P＞0.05），中藥組及聯合組內膜下血流均顯著改善（P＜0.05）。激素組及中藥組治療前后內膜容積無明顯差異（P＞0.05），聯合組患者治療后子宮內膜容積顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 三組中重度宮腔粘連患者治療前后子宮內膜厚度、內膜下血流以及內膜容積變化（）

表1 三組中重度宮腔粘連患者治療前后子宮內膜厚度、內膜下血流以及內膜容積變化（）

注:激素組采用戊酸雌二醇聯合地屈孕酮片治療；中藥組采用厚胞湯加減治療；聯合組采用厚胞湯加減聯合戊酸雌二醇、地屈孕酮片治療；與本組治療前比較，aP＜0.05

3.3 三組中重度宮腔粘連患者αvβ3 表達水平比較三組治療前，表面上皮、腺上皮細胞及間質細胞αvβ3 表達水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。三組治療后，表面上皮細胞與腺上皮細胞αvβ3 的表達較治療前均顯著升高（P＜0.05）；間質細胞αvβ3 表達水平無明顯變化（P＞0.05）。治療后，聯合組較中藥組、激素組表面上皮細胞與腺上皮細胞αvβ3 表達水平均顯著升高（P＜0.05）；但中藥組和激素組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前后，間質細胞αvβ3表達水平均低于表面上皮細胞和腺上皮細胞（P＜0.05），表面上皮細胞和腺上皮細胞間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組中重度宮腔粘連患者治療前后整合素αvβ3 表達變化（）

表2 三組中重度宮腔粘連患者治療前后整合素αvβ3 表達變化（）

注:激素組采用戊酸雌二醇聯合地屈孕酮片治療；中藥組采用厚胞湯加減治療；聯合組采用厚胞湯加減聯合戊酸雌二醇、地屈孕酮片治療；與同組治療前比較，aP＜0.05；與治療后中藥組、激素組比較，bP＜0.05；與各組表面上皮細胞、腺上皮細胞同期比較，cP＜0.05

3.4 三組中重度宮腔粘連患者臨床療效比較 激素組總有效率76.92%（10/13），中藥組83.33%（10/12），聯合組93.33%（14/15），三組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合組療效顯著高于激素組（P＜0.05）；中藥組與聯合組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組中重度宮腔粘連患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

厚胞湯主要藥物為當歸、川牛膝、王不留行子、鹿角片、龜板、阿膠珠。其中當歸為調經首選，活血補血兼施，活血但不耗血；川牛膝，補肝腎兼活血通經；王不留行子為陽明沖任血海之藥味，活血通經；龜甲性味屬陰性，養血，滋陰潛陽，益腎健骨，走任脈；鹿角膠性味屬陰，補肝溫腎，益精養血，入督脈；阿膠其性潛，有滋陰潤燥補血之功，可助滋補任脈。全方補腎活血，有通補奇經之功。

月經周期中，αvβ3 在人類子宮腺上皮及子宮內膜上皮中呈周期性表達，“種植窗”期表達升高，有助于促進子宮內膜與胚胎的同步發育[8-9]。妊娠后，αvβ3 在整個胚胎早期發育階段表達并持續至妊娠期，決定了胚胎滋養層細胞的侵入能力[10]。因此被視為內膜容受性評估的良好指標。超聲評估子宮內膜容受性的指標主要有子宮內膜厚度、子宮容積及子宮動脈血流參數等。子宮內膜厚度最易測得，代表內膜的生長情況。國外最新meta 分析子宮內膜厚度＜7mm 時，妊娠獲得率顯著下降[11]。子宮內膜容積由三維超聲測定，對評判子宮內膜整體生長情況具備良好的準確性[12]。Schild 等[13]認為妊娠需保證子宮內膜容積在1.59mL 以上。對于內膜及內膜下血流，目前國內研究較少，但一般認為，子宮動脈和內膜下血流豐富者，內膜容受性較好，其著床率、妊娠率也顯著高于血流不豐富者。Zollner 等[14]研究104 例宮腔內受精病人后發現內膜容積＜2mL 時對臨床妊娠的陰性預測率高達96%。

本次研究結果顯示，單純激素治療、單純中藥治療及聯合治療均能顯著改善臨床癥狀（P＜0.05），其中聯合組對改善臨床癥狀的療效顯著高于激素組（P＜0.05）。單純激素治療、單純中藥治療及聯合治療均能顯著增加內膜厚度（P＜0.05），但三組療效類似；單純中藥治療及聯合治療能顯著增加內膜下血流（P＜0.05），但兩組療效類似；在增加子宮內膜容積方面，聯合組療效顯著（P＜0.05）。單純激素治療、單純中藥治療及聯合治療均能提高αvβ3 在細胞上的表達（P＜0.05），其中聯合組治療對αvβ3 表達水平的提高療效更為顯著（P＜0.05）。同時免疫組化結果顯示，αvβ3 主要表達在腺體細胞以及表面上皮細胞，在間質細胞中幾乎不顯色。

綜上，厚胞湯加減聯合激素療法可有效預防中重度IUA 患者術后粘連復發以及改善月經相關癥狀，增加子宮內膜厚度、基礎血運及其容積，提升黃體中期內膜整合素αvβ3 表達水平，以提高子宮內膜容受性，為胚胎正常著床提供良好的環境，具有良好臨床療效。