循經(jīng)切按綜合療法治療中風后肩手綜合征的臨床療效觀察

劉 泓，呂 暉，周 煒

肩手綜合征(shouder hand syndrome，SHS) 是指病人患手突然浮腫、疼痛及肩關節(jié)疼痛，并使手功能受限。由Steinbroker于1947年首次報道，又稱Steinbroke綜合征。因其發(fā)病與患肢交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關，故又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy， RSD)[1]，是腦卒中偏癱病人的常見并發(fā)癥之一。肩手綜合征主要表現(xiàn)為上肢肌肉的松弛或痙攣，在治療或檢查過程中，患肢在做被動運動時往往主訴銳痛，如不及時去除病因，疼痛會逐漸加重，尤其在患肢上抬或外展時疼痛明顯，影響病人的康復治療。對于肩手綜合征治療，目前尚無明確的治療方案，不論是單純的傳統(tǒng)治療手段，還是現(xiàn)代康復手法，二者的療效均不理想。本研究觀察循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合常規(guī)針刺康復治療肩手綜合征的臨床療效，并與僅應用常規(guī)針刺康復治療方案病人的療效進行對照，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年1月—2014年12月于本院針灸科住院的中風后肩手綜合征早期病人120例。隨機分為兩組，治療組60例，男35例，女25例；年齡31～80歲；病程(42±9)d。對照組60例，有8例治療過程中因個人原因，未完成治療，對照組實際完成治療病人52例，男31例，女21例，年齡32～81歲；病程(45±7)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中診斷標準 以中華醫(yī)學會2006年《臨床診療指南·神經(jīng)病學分冊》[2]為指導。腦出血診斷標準：急性起病，病情進展迅速，除伴隨頭痛、意識障礙外，還有局灶癥狀和體征者，頭CT可見出血改變。腦梗死診斷標準：常于安靜狀態(tài)下發(fā)病，腦栓塞多急性起病，在數(shù)秒、數(shù)分鐘內(nèi)到達高峰，大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐，發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等，大塊栓塞時可伴有病側頭痛、惡心和嘔吐，偶有局部癲癇樣表現(xiàn)，有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征，頭部CT或磁共振(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)梗死灶。

1.2.2 肩手綜合征診斷標準及分期標準 診斷標準：以中國康復研究中心《神經(jīng)康復學》[3]為指導。肩手綜合征診斷標準：在原發(fā)病恢復期間病側上肢的手突然出現(xiàn)水腫、疼痛及病側肩疼痛，使手的運動功能受限制，嚴重的可引起手及手指變形，手功能完全喪失。

分期標準：參照《神經(jīng)康復學》[3]中肩手綜合征分期標準。Ⅰ期：病人的病側手突然水腫，且很快使運動范圍明顯受限制，同時伴病側上肢肩及腕關節(jié)疼痛，關節(jié)活動范圍受限制，被動活動易引起明顯的疼痛。Ⅱ期：肩痛及運動障礙和手的水腫減輕，病側手皮膚、肌肉明顯萎縮，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，X線可見病側手骨質(zhì)疏松樣變化。Ⅲ期：水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形手。

1.3 納入標準 ①符合上述腦梗死或腦出血診斷標準；②腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期病人，生命體征穩(wěn)定，無意識障礙；③年齡30～85歲；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作， 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失，癌癥腦轉移的病人；肩手綜合征Ⅱ期和Ⅲ期病人；病前有明確肩和手部外傷病人；生命體征不平穩(wěn)病人；原發(fā)或繼發(fā)精神癥狀、語言表達、理解障礙的病人。

1.5 研究方法 采用前瞻性隨機對照試驗設計。 應用SPSS 17.0生成隨機數(shù)字表，分為治療組與對照組。 為避免產(chǎn)生偏倚，負責評價、統(tǒng)計分析的醫(yī)生均由專人負責。

常規(guī)治療，兩組均進行中風病二級預防治療，治療期間防止患肢擠壓、不當牽拉及意外傷害等。

對照組予針刺聯(lián)合康復訓練治療。針刺治療：按照中醫(yī)藥管理局擬定的中醫(yī)診療方案中風病恢復期診療方案進行針刺治療，肩手綜合征針刺肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，選用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針具，施以平補平瀉手法，留針20 min?？祻陀柧毞椒ǎ褐饕M行上肢和手的功能訓練，從遠端向近端進行，包括主動、被動運動，誘發(fā)肌肉活動及訓練伸向物體的控制能力，維持肌肉長度，防治攣縮，誘發(fā)手操作的肌肉活動和訓練運動控制，同時借助器械進行訓練，醫(yī)師每日指導病人康復訓練1次(每次30 min)后，囑病人家屬協(xié)助自行訓練每日不少于3次，每次10～15 min。

治療組予循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復訓練方法治療。針刺治療、康復訓練方法與對照組操作方法相同。循經(jīng)切按綜合療法具體操作方法：在對病人進行康復訓練前進行循經(jīng)檢查， 發(fā)現(xiàn)異常反應點，在其反應點上進行推揉按運2～3 min，然后進行正規(guī)康復訓練，包括主動運動以及被動運動，運動過程中，根據(jù)患肢活動的狀態(tài)，重復運用循經(jīng)切按療法。治療過程中，根據(jù)機體狀態(tài)，給予適當推揉按運，手法柔和而有力，病人能夠耐受，以消除恐懼情緒。

循經(jīng)切按常用的腧穴點：肩背部的秉風、天宗、肩貞、肩髃等， 肘關節(jié)及腕關節(jié)部的曲池、手三里、外關、陽溪、陽池等，施以推揉按運點按、掌揉手法，達到疏通氣血、貫通經(jīng)脈，以外達里，調(diào)理臟腑經(jīng)絡之功效。

1.6 觀察指標 上肢運動功能評定采用改良的 Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評分。

1.7 療效評定標準 上肢關節(jié)活動度評價采用簡式FMA運動功能量表對受試者于治療前后進行上肢關節(jié)活動度測評。療效評定參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。痊愈：肩部疼痛完全消失，肩關節(jié)活動功能完全恢復正常；顯效：肩部疼痛明顯減輕，肩關節(jié)活動功能基本恢復正常；有效：自覺肩部疼痛減輕，肩關節(jié)活動范圍略有改善；無效：肩部疼痛癥狀與肩關節(jié)活動范圍無改善。

2 結 果

2.1 兩組治療前后FMA運動功能評分比較 兩組治療前FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組在治療2周、治療4周后，病人FMA評分與治療前相比有明顯提高(P<0.05)；對照組在治療2周、治療4周后，F(xiàn)MA評分與治療前比較也有提高(P<0.05)；治療2周、治療4周后，治療組FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)。說明針刺康復的治療方法與循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復的治療方法均能改善病人肢體功能，且循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復治療方法優(yōu)于針刺康復治療方法。詳見表1。

表1 兩組治療前后FMA運動功能評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組治療4周后療效比較 治療組在治療4周后總有效率高于對照組(χ2=6.112，P=0.047)。詳見表2。

表2 兩組治療4周后療效比較

3 討 論

肩手綜合征的最大特點是肩、肘、腕關節(jié)疼痛，由此導致上述關節(jié)活動度明顯降低，直接影響病人的生活及康復質(zhì)量。多年來，關于肩手綜合征的治療，國內(nèi)外醫(yī)師嘗試過向心性加壓纏繞、冰療等多種療法，但療效均不盡如人意。也有采用綜合治療，包括良肢位擺放、物理療法、作業(yè)療法等[5-6]。針灸、中藥、推拿等中醫(yī)治療方法在肩手綜合征的治療中發(fā)揮了很大的作用[7-10]。

肩手綜合征是中風病人常見的并發(fā)癥，腦卒中后肩手綜合征屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇，中醫(yī)學認為，該病多由以下因素所致：首先，本身疾病的因素，氣血經(jīng)脈的阻滯，不通則痛；其次，在其進行肢體主動和被動活動過程中，不良的活動方式，造成局部經(jīng)脈氣血的阻滯，不通則痛；再次，長期的關節(jié)制動，導致局部氣血阻滯，不通則痛?！鹅`樞·本臟》提到“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)”，本病病機多為本虛標實，本虛責于肝腎、氣血不足，標實多為風、痰、瘀、熱互結，內(nèi)阻經(jīng)脈，不通則痛，出現(xiàn)患肢肩、肘、腕疼痛、活動受限[11]。

《靈樞·經(jīng)脈篇》中言“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！碧岢隽私?jīng)絡在生命活動中的重要作用，經(jīng)絡聯(lián)系臟腑內(nèi)外，病理情況下，人體的經(jīng)絡也有所反應，可表現(xiàn)為經(jīng)絡滯澀不通等感覺。王居易老師精研《素問》《靈樞》等中醫(yī)經(jīng)典文獻，總結出經(jīng)絡氣血運行于分肉之間，具有行血氣、營陰陽、利關節(jié)等功能，是生命存在的重要形式。無論何種疾病，包括外感、內(nèi)傷、意外傷害等，在損傷人體皮脈肉筋骨、五臟六腑、五官九竅等的同時，必然會傷及經(jīng)絡，或影響經(jīng)絡狀態(tài)，人體經(jīng)絡系統(tǒng)參與了生理、病理的全部過程，生命的存在狀態(tài)是經(jīng)絡的灌滲過程[12]。既然經(jīng)絡參與了人體生命的全部過程，通過調(diào)整病人的經(jīng)絡狀態(tài)就可以起到治療疾病的目的，因此，通過調(diào)整經(jīng)絡治療中風后肩手綜合征為該病的治療提供了新的思路。調(diào)整經(jīng)絡是指在經(jīng)絡診察的基礎上，確認異常經(jīng)絡，再結合病人臨床癥候選擇最適當?shù)慕?jīng)絡、腧穴進行治療，調(diào)整其異常經(jīng)絡，使其恢復正常的過程，具體調(diào)整經(jīng)絡的方法有很多種，包括刮法、推按法、灸法等等[13]。

本研究從王永炎院士提出的“松”和“靜”的觀點中得到啟發(fā)，將“松”作為循經(jīng)切按綜合療法的核心內(nèi)容。所謂松，即讓病人在完全放松的狀態(tài)下，解除恐懼心理狀態(tài)，達到心理放松和機體放松目的，進行康復訓練，這也是循經(jīng)切按綜合療法的核心部分， 以“松”致“靜”，調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)和氣血，調(diào)達經(jīng)脈，從而促進偏癱的恢復。

疼痛是導致關節(jié)活動度進一步降低、肌力下降、肌張力增高的主要障礙點，它直接影響病人生活及康復質(zhì)量。在臨床過程中，如能使病人達到放松的目的，在進行康復治療時，病人會出現(xiàn)關節(jié)活動度提高、肌張力下降，疼痛明顯減輕，得到滿意的治療效果。經(jīng)過臨床實踐， 發(fā)現(xiàn)在癱瘓側不同部位的腧穴位置上，大多存在筋節(jié)或條索，其主要原因是筋脈阻滯氣血不通。根據(jù)中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》中“切而散之，爪而下之，彈而努之，捫而循之，動而伸之，推而按之”的原則，采用循經(jīng)切按的療法調(diào)整經(jīng)絡，配合康復治療，取得了很好的療效。

中醫(yī)學循經(jīng)切按綜合療法是將傳統(tǒng)中醫(yī)學按摩的基本手法與現(xiàn)代運動康復治療融為一體的一種綜合治療方法， 要求操作者既要掌握運動康復的訓練方法，又要有一定的中醫(yī)經(jīng)絡診察和中醫(yī)按摩基礎，中醫(yī)經(jīng)絡診察方法采用的是王居易老師根據(jù)臨床實踐，總結的經(jīng)絡診察方法，即審、切、循、捫、按5種方法，這里主要采用的循推法和按法，“循推”是醫(yī)生用拇指指尖從病人指(趾)端沿著十二經(jīng)循行路線的分肉向肘膝關節(jié)進行向心循推，“按”是按壓、彈撥病人經(jīng)絡縫隙深層的肌肉、肌腱、韌帶等組織，觀察病人的經(jīng)絡異常情況[14]。

循經(jīng)切按療法中涉及的中醫(yī)按摩主要強調(diào)循經(jīng)絡縫隙按摩，一方面，循經(jīng)絡縫隙的推按可以查找到病人經(jīng)絡的異常，了解經(jīng)絡狀態(tài)，為經(jīng)絡辨證提供依據(jù)；另一方面，循經(jīng)絡縫隙的推按可以起到疏通經(jīng)絡的作用，以達到調(diào)整經(jīng)絡的目的，起到止痛的效果。因此，進行循經(jīng)切按操作，要求醫(yī)生熟知中醫(yī)經(jīng)脈循行的路線及腧穴知識，操作的循經(jīng)切按，并不是把病人的每條經(jīng)脈都進行按摩，而是在王居易經(jīng)絡醫(yī)學理論的指導下，結合經(jīng)絡診察結果，根據(jù)王居易癥候結構理論[15]，系統(tǒng)地進行選經(jīng)、辨經(jīng)，有的放矢地選擇需要進行循經(jīng)切按操作的經(jīng)脈操作，以達到調(diào)整經(jīng)絡、緩解癥狀的目的。

本研究采用中醫(yī)循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復治療，幫助病人肢體功能恢復，臨床使用價值較高。中醫(yī)循經(jīng)切按綜合療法加針刺康復的治療方法能提高病人FMA評分，改善肢體功能，并且療效優(yōu)于僅應用針刺康復的治療方法。