主動脈夾層3例急診救治臨床分析

鄧應彪　張小磊　張志鵬　楊杰

【摘要】 目的 探討主動脈夾層（AD）急診的診斷與處理。方法 回顧性分析急診接診的3例主動脈夾層患者的臨床資料， 結合文獻進行臨床分析。結果 3例患者經治療， 2例治愈， 1例死亡。結論 主動脈夾層早期識別， 快速處理， 可降低死亡率。

【關鍵詞】 主動脈夾層;急診救治;臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.072

主動脈夾層（aortic dissection， AD） 癥狀表現多樣， 缺乏特異性臨床特點， 容易誤診， 病情兇險， 死亡率高。本研究回顧性分析2018年7～9月本院急診科連續接診主動脈夾層3例患者的臨床資料， 其救治情況報告如下。

1 臨床資料

1. 1 病例1 患者， 男， 33歲， 公務員， 發病前2 d出現肩背部疼痛， 當時劇烈， 后能忍受;發病前1 d曾游泳， 自認為是拉傷， 未注意， 疼痛逐漸加重， 1 d后出現腰腹部疼痛， 以脊腰部明顯， 疼痛劇烈時伴大汗， 無腹瀉、無惡心、嘔吐， 無尿頻、尿急， 稍有腹脹， 曾到區醫院檢查， 腹部彩超、血常規、血淀粉酶未發現明顯異常， 凌晨1：00左右轉來診。查體：血壓（BP）130/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 脈搏（P）84次/min， 神清， 痛苦貌， 雙肺呼吸音清晰， 胸廓擠壓痛（-）， 心率84次/min， 律齊， 腹軟， 臍周有輕壓痛， 無反跳痛， 墨菲氏征陰性， 腸鳴音3～4次/min， 雙腎區叩擊痛陰性， 腰椎無扣壓痛， 腰背部按壓有輕松感， 四肢活動正常?；颊叻裾J有高血壓及心臟病史。立即行床旁心電圖檢查， 抽血查心肌酶及肌鈣蛋白、血生化、淀粉酶、血常規、凝血、胸片及腹部彩超（雙腎、輸尿管、膀胱， 肝、膽、脾、胰， 腹主動脈）， 建立靜脈通道。檢查結果除血常規中性偏高為86%外， 其余未見異常， 準備行雙源CT， 進行主動脈CT血管造影（CTA）檢查， 患者訴疼痛減輕， 基本感覺不到疼痛。話音剛落， 突然出現抽搐， 兩眼上翻， 面色蒼白， 意識喪失， 心跳呼吸停止， 緊急搶救， 一直無復蘇。再次行床旁彩超， 發現胸腹腔積液， 胸腹腔穿刺抽出不凝血液。最后考慮為主動脈夾層破裂。

1. 2 病例2 患者， 男， 52歲， 個體商人， 在打牌時突然手捂胸口倒地昏迷， 聯系120急救， 查體：BP 162/106 mm Hg， P 78次/min， 呼吸頻率（R）14次/min， 淺昏迷， 壓眶反應存在， 雙側瞳孔直徑3.0 mm， 光反射存在， 頸軟， 無抵抗， 雙肺呼吸音清晰， 心率78次/min， 律齊， 腹軟， 四肢肌張力不高， 雙下肢巴氏征陰性， 現場心電圖檢查示心肌缺血， 快速血糖為5.8 mmol/L， 患者是外地人， 未見家屬， 既往史不詳?？焖俳㈧o脈通道、心電監護、吸氧接回院內。行心肌酶、心肌梗死三項、血生化、血常規、血凝及頭顱CT檢查。心肌酶中肌酸激酶（CK）為215 IU/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）為32 IU/L， 血常規白細胞計數（WBC）為11.2×109/L， 余未見異常， 床旁彩超腹部腸腔脹氣， 主動脈顯示不清， 夾層可疑。因患者發病時手捂胸口， 考慮主動脈夾層的可能， 同時患者兒子趕到， 主訴患者既往有高血壓8年余， 長期服用降壓藥。于是硝酸甘油靜脈維持， 控制血壓， 行雙源CT主動脈CTA檢查， 示主動脈升部后側有一缺口， 向心臟方向部分撕裂， 心包腔也有少量積液， 向上頭臂干也有部分撕裂， 沿著弓部、降部一直撕裂至髂動脈上， 會同心胸外科和血管外科， 行手術血管置換+介入。患者術后5 h清醒。

6個月隨診情況良好。

1. 3 病例3 患者， 男， 49歲， 下崗工人， 離異， 半夜食饃夾生大蒜后出現上腹部疼痛， 且伴大汗、惡心。無腹瀉、腹脹， 無明顯胸悶、心慌， 自服解痙藥無緩解， 坐出租車來診。既往有糖尿病及高血壓病史5年余， 長期不正規服用降壓及降糖藥。查體：BP 160/96 mm Hg，

P 70次/min， 神清， 痛苦貌， 大汗， 口角無明顯歪斜， 頸軟， 無抵抗， 雙肺呼吸音清晰， 心率70次/min， 心音低鈍， 律不齊， 腹軟， 上腹部有壓痛， 無反跳痛， 墨菲氏征（±）， 腸鳴音3～5次/min， 雙腎區無扣壓痛， 四肢活動正常?？焖俪檠檠Ｒ?、生化、血淀粉酶、心肌酶及心肌梗死三項、床旁心電圖、床旁彩超（肝膽脾胰、腹主動脈、雙腎輸尿管膀胱及腹腔探查）， 胸腹部平片， 建立靜脈通道。心電圖示心肌缺血;彩超發現腹部血管內徑增寬;胸腹部X射線片示腸腔積氣;血常規WBC 10.3×109/L， 中粒細胞百分比（N）78%， 血糖10.6 mmol/L， 電解質、血淀粉酶、心肌酶及肌鈣蛋白均為正常。給予降壓、鹽酸消旋山莨菪堿注射液（654-2）解痙， 疼痛仍無緩解， 且疼痛向腰背部放射， 右側臀部麻木感。因彩超發現腹部血管內徑增寬， 不排除夾層， 建議患者做主動脈CTA檢查， 患者下崗、離異， 無經濟條件， 認為是生蒜刺激引起的胃痛， 不愿進一步檢查。問有無其他親屬， 聯系其妹， 交代病情， 同意CTA檢查。CTA檢查示胸主動脈降部后外側破口向下撕裂， 向下達髂動脈上， 診斷為主動脈夾層B型?？刂蒲獕骸⒍爬涠≈雇?， 疼痛緩解。入住血管外科后行微創主動脈夾層腔內隔絕術治療，?3個月后復查壁間血腫已吸收。

2 討論

主動脈夾層即主動脈動脈壁夾層形成， 是由先天性或后天性疾患造成主動脈壁正常結構的損害， 血流進入主動脈壁內， 導致血管壁分層， 剝離的內膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但Coady報道有8%～15%的病例并無內膜撕裂， 這可能是由于主動脈壁中層出血所致， 又稱為壁間血腫（intramural hematoma）。主動脈夾層是臨床上非常兇險的一種心血管系統疾病 [1]， 其主要原因有高血壓、動脈硬化、動脈中層囊性壞死、主動脈縮窄、主動脈壁炎癥反應[2]、外傷及梅毒等。目前關于主動脈夾層的成因的研究主要包括平滑肌細胞、膠原蛋白和彈力蛋白、基質酶等方面的研究[3， 4]。目前傾向于多種易感因素共同作用的結果， 各種易感因素均在不同程度上導致了主動脈壁結構和（或）動脈血流動力學改變[5]。認為血流動力學因素是啟動和促進因素， 血管壁的病變是基本因素[6]。國內病例青壯年多為先天性中層發育不良等， 但近年來發病者動脈硬化、高血壓的比例逐漸增高。其病理基礎都是主動脈中層和平滑肌存在病變， 導致動脈內膜撕裂、動脈管壁剝離及血腫在動脈壁中間蔓延擴大至全層。內膜一旦撕裂， 在高壓血流的沖擊下動脈中層擴張形成血腫， 并向遠端延伸成夾層動脈瘤。動脈內膜的撕裂最常見于升主動脈近心端和降主動脈起始部。主動脈夾層的臨床表現多種多樣， 大部分患者可表現為撕裂樣胸痛， 疼痛可牽涉至胸部或腹部， 由于撕裂程度和位置不同， 四肢、腦或腹部內臟可有不同程度的缺血或梗死癥狀， 四肢脈搏的強弱不一。文獻報道[7]近端主動脈夾層可以表現為暈厥、心肌梗死、心包積液、咯血、腦梗死等， 遠端夾層可表現為腸梗阻、胰腺炎、肝損害、截癱等。據Flores等[8]報道， 發生脊髓缺血損傷表現為下肢截癱或偏癱。本研究中3例均表現不同程度胸背部及腹部的疼痛。文獻報道誤診率為26%～57.9%[9]。

主動脈夾層的臨床分型[2]兩種：①Debakey分型：是根據夾層破口及累及范圍而定， 分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ 型主動脈夾層， 每一層分層的破口都不一樣， 夾層范圍也有所不同;②Stanford分型：主要關注夾層累及范圍， 分為A型與B型兩類， A型夾層范圍累及近端升主動脈或主動脈弓， 而B型指夾層范圍僅局限于降主動脈和降主動脈及腹主動脈。兩種方法相比， Stanford分型更為簡捷實用。有研究表明[10]， 未經治療的主動脈夾層患者， 發病第1個24 h內每小時的死亡率為1%， 50%以上1周內死亡;約70%為2周內死亡;約90%為1年內死亡。夾層破裂是患者死亡的主要原因。急性夾層破裂很少能搶救成功。夾層破裂入心包， 則可造成心包填塞。急性期夾層常合并大量胸腔積液。進入慢性期的夾層可逐步形成夾層動脈瘤， 主要風險仍為破裂。

主動脈夾層病情兇險， 對臨床醫生來說早期判斷和識別至關重要。影像學檢查對診斷主動脈夾層有決定性意義。X線胸片在多數病例無特征性改變。超聲波檢查主要是經胸主動脈彩超， 由于其特異性和敏感性相對較差， 加上解剖因素的影響存在盲區， 一般僅作為定性診斷的依據。經胸主動脈彩超如果發現血管內徑增寬， 腔內可見膜樣帶狀略強回聲飄動， 應考慮主動脈夾層[11]。主動脈夾層確診診斷的方法包括[12]：經食道主動脈彩超、主動脈CTA、主動脈磁共振血管成像（MRA）、主動脈數字減影血管造影術（DSA）、血管腔內超聲。雙源CT和磁共振成像（MRI）能區別真假腔[13]， 顯示破入口， 敏感性和特異性較高。目前64排和雙源CT主動脈血管三維成像被確認是主動脈夾層診斷新的金標準， 有助于快速診斷和定位， 找到破口、剝離撕裂的程度， 為治療提供依據， 從而快速確定治療方案， 該方法無創， 可顯示夾層的三維圖像。本組3例患者均行彩超檢查， 識別不高， 病例1病情發展太快， 未及行CTA檢查， 從發病開始肩背部疼痛， 主動脈內已形成夾層， 未引起重視， 進一步向下撕裂， 腰脊部疼痛， 夾層突然破裂， 無搶救機會;病例2開始捂胸口， 讓醫生首先想到的可能是心肌梗死， 再就是患者昏迷， 因此腦卒中也不能排除;病例3表現腹痛， 自認為是食生大蒜所致。后病例2和病例3診斷明確， 實施手術。但CTA價格昂貴， 患者及家屬一時難以承受， 基層醫院一般也不具備這個條件。近年來， 在全國很多急救網已成立胸痛中心， 最大限度地縮短早期救治時間， 提高急性主動脈夾層救治成功率， 降低死亡率[14]。因此主動脈夾層早期的診斷很重要。所以主動脈夾層的診斷， 在大的中心不是問題， 主要是醫生要有這個意識， 患者也要有這個意識， 誤診率就會很低。夾層不僅僅發生在主動脈， 作者也曾診斷過1例單純發生在腸系膜上動脈近段的夾層。

主動脈夾層需與急性心肌梗死（AMI）、肺栓塞及急腹癥等進行鑒別診斷。AMI的治療原則是血管再通， 如果將主動脈夾層患者誤診為AMI， 將是災難性的。主動脈夾層患者的疼痛具有典型性和特異性， 一般沒有心電圖變化。一些心臟標記物， 如肌鈣蛋白， 主動脈夾層患者一般也測不出明顯升高。相反， AMI患者有比較典型的心電圖變化， 心肌梗死標記物很快就可測出顯著升高;主動脈夾層與肺栓塞相對容易鑒別。肺栓塞患者的疼痛不很明顯， 而且常常伴有咯血、低氧血癥等表現;由于主動脈夾層部位不同， 疼痛的部位也較多， 還需要與多種急腹癥進行鑒別診斷。這也是主動脈夾層容易誤診的原因之一。

主動脈夾層的早期積極處理也是治療成功的關鍵， 對診斷或疑為主動脈夾層患者， 無論夾層位置如何， 均應立即采取適當治療， 可使住院的總病死率降低。本組3例患者接診后均給予靜臥， 密切監測生命指征， 給予鎮靜、止痛、降壓等藥物， 包括使用B受體阻滯劑及鈣拮抗劑， 降低左室射血分數， 降低收縮壓。本組3例患者在可疑夾層的診斷后均在監護下靜脈滴注硝酸甘油， 并給予鹽酸哌替啶或嗎啡注射， 病例1考慮到主動脈夾層可能， 但病情進展快， 未給機會， 夾層破裂;病例2和病例3進行了CTA檢查， 診斷明確。主動脈夾層中Stanford A型患者有條件時應果斷早期施行急診手術。及早手術， 除了可挽救患者的生命， 又可防止升主動脈夾層分離范圍進一步擴大， 因此近年來多主張積極手術[15]。Kato等[16]報道采用支架“象鼻”手術（stend elephant trunk procedure）， 該技術于90年代末被稱為“開放式支架技術”（open stent-grafting?Technigue）[17]， 病例2實施了該手術。對于Stanford B型患者， 急性期應首先內科治療。近年主動脈腔內隔絕術在B型治療中取得了重大進展， 可顯著降低患者的病死率， 主動脈夾層腔內隔絕術是一種介入治療方法， 將覆膜支架置入病變動脈血管腔內， 將原發破裂口隔絕， 具有操作簡潔、快速、微創、有效等特點， 患者痛苦小， 并發癥少而輕， 康復快， 介入治療的時機是在亞急性期， 發病2～4周， 病例3實施了該手術。

主動脈夾層的癥狀多樣， 有些表現為胸背部疼痛， 有些為腰部、腹部的疼痛等， 容易誤診， 臨床醫師必須注意下面情況：①胸痛與心電圖表現不相符;②癥狀和體征不相符;③血壓與休克表現不相符。根據病情， 及早選擇CTA檢查十分必要， 但基層醫院受條件限制， 給早期診斷帶來困難， 臨床必須高度警惕和重視。胸痛中心的建立及醫聯盟的成立， 使主動脈夾層患者得到快速、有效的救治， 降低死亡率。

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[收稿日期：2019-12-27]