應用Sonoclot評價急診PCI術血栓抽吸導管聯合替羅非班的臨床療效

宋志宙，高月榮，孟澤軍，張 萍*

（大同市第三人民醫院心血管內科，山西大同 037008）

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂以及脫落導致冠狀動脈管腔狹窄、閉塞，冠脈中血流供應急劇減少或中斷而引起心肌細胞缺血缺氧或壞死，伴有或不伴有心肌酶數值增高及心電圖演變，嚴重者可并發惡性心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。其中，ST 段抬高心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）是最嚴重的ACS[1]。急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的主要原因為急性的冠脈閉塞，如果在早期能夠迅速、完全地開通梗死的相關動脈，就可有效地增加存活心肌細胞的數量，進而改善心室重構的程度，提高AMI 患者的生存率。急診經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術可有效再通90%～95%以上的閉塞冠脈，實現心肌再灌注，目前已成為STEMI 患者血運重建首選的治療措施[2]。但在大多數情況下，對于高血栓負荷的STEMI患者來說，單純的PCI 手術雖然可以及時、有效地開通梗死相關冠狀動脈，恢復梗死心肌再灌注，對于血栓的清除效果卻不甚理想。在許多患者，冠狀動脈血流灌注盡管能恢復，殘留的細小血栓或其碎屑會隨著血液循環流向遠端血管，進而引發遠端細小動脈栓塞，導致微循環障礙或微小血栓形成，發生慢血流或無復流現象，使心肌灌注治療不充分[3]，甚至出現心臟不良事件。冠狀動脈血栓抽吸術聯合急診PCI 術可減少血栓阻塞、遠端血管栓塞發生率，緩解微循環障礙。

Sonoclot凝血和血小板功能分析儀（SCA）[4]是由Von Kaulla 等人于1975年發明，主要用于體外檢測凝血和血小板功能。檢測參數包括：①凝血激活時間(ACT)；②凝血速率(CR)；③血小板功能(PF)。這些參數可以反映凝血系統激活、纖維蛋白凝膠形成、凝血收縮及纖維蛋白溶解的相關信息。本研究旨在應用SCA評價急診PCI術血栓抽吸導管聯合替羅非班的臨床療效和安全性，以及住院期間主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events，MACE)的發生率及出血的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇201611-201803 月于我院行急診PCI 的首發急性STEMI 患者60 例。入選標準：(1)發病在12 h 以內的STEMI 患者。(2)冠脈病變符合①病變位于冠狀動脈近段或近中段；②“罪犯”血管為單支病變，且非左主干部位，血管直徑≥2.5 mm；③冠脈內有大量血栓影。(3)無抗凝和抗血小板禁忌。(4)對鹽酸替羅非班無過敏反應。經冠狀動脈造影后對符合條件的患者隨機分為A 組（對照組）：血栓抽吸+球囊擴張后支架植入術組（30 例）；B 組（實驗組）：血栓抽吸+球囊擴張后支架植入術聯合替羅非班組（30例）。

1.2 方法

術前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg口服；根據中華醫學會心血管病分會2016 年發布的《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》，對入選患者均運用Judkins 方法，經橈動脈依次行左右冠狀動脈造影，多體位投照。介入操作選擇6F指引導管，送入0.014英寸導引導絲通過閉塞病變至“罪犯”血管遠端，再將EXPORT血栓抽吸導管送至閉塞病變處；導管尾端接30 mL注射器一邊持續進行負壓抽吸一邊將導管從病變近端向遠端推進，根據情況可在血栓負荷較重的位置緩慢前送及后撤導管，此時血栓由于負壓抽吸作用連同冠狀動脈內的血液一起被抽吸出體外。根據造影結果可反復多次充分抽吸，再分析抽吸后閉塞段殘余狹窄的程度決定直接置入支架還是應用預擴張球囊充分擴張后再植入支架。替羅非班組在血栓抽吸后予以替羅非班10 μg/kg經導管冠脈內給藥，繼而以0.15 μg/kg·min 維持靜脈泵入24 h。術后常規口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。其余藥物包括硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類常規應用。

1.3 觀察指標

在PCI 術前及術后8、24 h 分別應用SCA 測定ACT、CR、PF值。觀察術后2組患者主要心臟不良事件包括急性血栓形成、心源性死亡、靶血管血運重建、再發AMI，出血的發生情況。

1.4 統計學方法

通過SPSS16.0 軟件進行統計學分析，運用均數±標準差()代表計量數據，運用t檢驗進行正態分布測定，計數資料用百分比或率表示，運用成組設計的方差分析進行數據分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

2 組患者性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高血脂、發病至球囊擴張時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（均有P＞0.05），見表1。

表1 2組患者臨床一般資料的比較

2.2 術后住院期間MACE和出血的發生率

通過對在院期間患者病情觀察，統計PCI 術后患者MACE(梗死后心絞痛發作、再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡)以及術后住院期間的皮膚、黏膜、牙齦出血，瘀斑、鼻衄，肉眼血尿，顱內及胃腸道出血等的發生率。

2 組均無再次心肌梗死、靶血管再血管化、心源性死亡等MACE事件發生，也無中/重度出血及腦出血發生。2 組均有輕度出血發生，具體為A 組發生出血2 例，為牙齦出血1 例、皮下出血1 例；B 組出血3例，牙齦出血1例、血尿1例、鼻衄1例；B組聯用替羅非班輕微增加了臨床出血事件的發生，但因樣本量小及出血事件發生率較低，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 應用SCA測定ACT、CR、PF參數比較

見表2

2.3.1 2組病人不同時間段ACT的比較

表2 2組不同時間段ACT、CR、PF參數比較

2 組間術前、術后8 h 及24 h 同一時間段ACT值相比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后8 h 及24 h ACT值均明顯上升，同組間術后8 h、24 h與術前相比較差異有顯著意義(P＜0.05)，但同組間術后8 h、24 h比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3.2 2組病人不同時間CR的比較

2 組間CR 在術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與同組術前相比，2 組CR 在8 h、24 h 均明顯下降，與同組術前相比差異顯著(P＜0.05)；2 組間CR在術后8、24 h同一時間段比較差異有顯著意義(P＜0.05)；同組間24 h較8 h相比有上升趨勢差，但相比無統計學差異（P＞0.05）。

2.3.3 2組病人不同時間段PF的比較

2 組間PF 在術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與同組術前相比，2組PF在8、24 h均明顯下降，且與同組術前相比差異顯著(P＜0.05)；2 組間PF在術后8、24 h同一時間段比較差異無統計學差異（P＞0.05）；同組間24 h 較8 h 相比有下降趨勢，且二者相比差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2020 年很可能成為全世界造成死亡的最普遍的原因[5]。而冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血形成急性血栓阻塞管腔為STEMI 的主要原因。急診PCI 術是急性ST 段抬高心肌梗死患者的首選治療措施[6]。理論上血栓抽吸聯合PCI 術可有效減輕STEMI 的血栓負荷，但在實際操作中，只能抽吸出部分血栓，仍有部分破碎的血栓隨血液流向血管遠端，造成遠端的閉塞，從而引起慢血流或無復流。研究表明[7-8]，冠狀動脈血栓抽吸術聯合急診PCI術不僅可以有效緩解血栓阻塞造成的血管阻塞，而且可有效避免由于球囊擴張和支架擠壓導致的血栓破裂及脫落，能明顯降低無復流及遠端微栓塞發生率，改善靶血管的血流狀況，改善臨床預后，有效實現再灌注。但是血栓抽吸也不可能完全清除殘余血栓。替羅非班是一種血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可抑制血小板聚集、延長出血時間、抑制血栓形成。但是全身應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時局部濃度較低，抗血小板的作用并不強，短時間內并不能改善冠脈的血栓負荷情況，而經冠脈內直接注入，局部濃度高，可立即有效發揮抗血小板聚集的作用。近年來大量臨床試驗證實[9]，若PCI 術中，血栓抽吸聯合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可協同互補，達到最大程度地清除血栓的效果。

然而在臨床實踐中，對于使用抗血小板或抗凝藥物治療急性心肌梗死過程中的效果評價，缺乏一種快速、直接、全面的方法，本實驗中應用的SCA是一種以血液黏度為基礎、實時監測凝血功能和血小板功能的方法，該檢測方法簡單、結果準確、無創傷、易于推廣[10]。該儀器通過檢測血液樣本在止血過程中發生的機械變化，來測定試杯內凝血的起始和凝結速率。其機械裝置由一個可在血液樣本中上下移動的管狀探針構成，探針的阻力會由于血液的凝結逐漸增大，由此產生出的一系列的電子信號將會經過微電腦加工處理，結果在液晶顯示板上顯示出來。

本研究發現對于STEMI行急診PCI的患者，2組用藥后8、24 h 所測ACT、CR、PF 與術前相比差異有統計學意義，數據較術前比較，ACT 延長、CR、PF 降低，說明患者在服用拜阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板藥物后，均明顯抑制血小板功能，進而阻止血栓形成。CR 值逐漸下降，提示纖維蛋白形成的速率下降，說明在救治STEMI患者時對于血栓負荷重的患者采取經導管行冠脈內注射替羅非班，使局部濃度瞬間達到高峰，藥物立即發揮抗血小板、抗栓作用，術后持續靜脈泵入，維持血藥濃度，從而使抗血栓形成的效果更持久。PF 值逐漸下降提示血小板功能低下。2組均無MACE 事件發生，也無中/重度出血及腦出血發生，說明血栓抽吸導管聯合替羅非班治療對血栓負荷重的STEMI患者安全有效，值得推廣，同時在一定程度上彌補了STEMI患者在行急診PCI時僅口服雙聯抗血小板藥物的對血小板抑制的不足。

綜上所述，對于急性心肌梗死患者急診PCI 術血栓抽吸導管聯合替羅非班治療可獲得更好的抗血小板及抗凝作用，同時SCA能夠為急性心肌梗死患者術前及術后抗血小板及抗凝治療提供臨床指導，為急性心肌梗死患者提供一種簡便、快捷、創新的檢測全血凝血狀態的方法。