應(yīng)用生物監(jiān)測(cè)法對(duì)煤礦醫(yī)院潔凈手術(shù)部空氣質(zhì)量監(jiān)控的研究

尉永紅，孫素琴，尉杰忠*

（1.大同煤礦集團(tuán)第三醫(yī)院感染管理科，山西大同 037017；2.大同市第五人民醫(yī)院，山西大同 037009；3.山西大同大學(xué)第一臨床醫(yī)院，山西大同 037009）

隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，醫(yī)院感染工作越來(lái)越受到重視。從我國(guó)若干醫(yī)院感染事件發(fā)生來(lái)看，控制醫(yī)院感染的關(guān)建是建立合理有效的管理機(jī)制，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)目前世界上有41種主要傳染病，其中空氣傳播的就有14種，占傳染途徑首位，致病微生物的存在造成嚴(yán)重的醫(yī)療環(huán)境污染，因此預(yù)防和控制醫(yī)院感染和由此造成的醫(yī)院環(huán)境污染已成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。大同煤礦集團(tuán)第三醫(yī)院地處煤礦工作區(qū)，受到煤礦生產(chǎn)的影響，醫(yī)院周邊空氣污染嚴(yán)重。近年來(lái)我院顯微外科、各種侵入性操作、復(fù)雜醫(yī)療器械的使用、各種植入物如人工關(guān)節(jié)置換等要求高度無(wú)菌的手術(shù)環(huán)境，對(duì)醫(yī)院手術(shù)室的建筑環(huán)境提出了更為嚴(yán)格的要求。為降低院內(nèi)感染發(fā)生，提高手術(shù)室的空氣環(huán)境質(zhì)量，我院建造了潔凈手術(shù)部。在醫(yī)院感染方面，規(guī)范合理的建筑布局和采用標(biāo)準(zhǔn)的生物監(jiān)測(cè)方法對(duì)潔凈手術(shù)部空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并對(duì)空氣質(zhì)量的有效性進(jìn)行評(píng)估是監(jiān)控和保障潔凈手術(shù)部達(dá)標(biāo)的重要工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

空氣潔凈技術(shù)主要是針對(duì)空氣中微粒濃度的清除。潔凈措施是通過(guò)空調(diào)機(jī)組粗、中、高效過(guò)濾技術(shù)實(shí)現(xiàn)的，目的就是要最大程度地除去空氣介質(zhì)中的懸浮微粒[1]，有效控制室內(nèi)灰塵，特別是手術(shù)區(qū)的有害微生物濃度。不僅要防止室外灰塵、細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)間，而且把手術(shù)間內(nèi)灰塵、細(xì)菌有效地排出去。

我院潔凈手術(shù)部設(shè)備層管理機(jī)房建在手術(shù)部的頂層，分為室外空調(diào)機(jī)組和室內(nèi)空調(diào)機(jī)組。手術(shù)部的建筑布局采用端頭布置，分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，各區(qū)之間設(shè)分區(qū)隔斷門(mén)，標(biāo)志明確。設(shè)內(nèi)走廊和外走廊以使?jié)嵨哿骶€(xiàn)分開(kāi)。通道方式為雙通道：設(shè)醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)患者通道和污物通道。為避免突出部位表面塵土集聚，手術(shù)間室內(nèi)設(shè)置的插座、開(kāi)關(guān)、器械柜、觀(guān)片燈等均嵌入墻內(nèi)。為便于清潔，避免產(chǎn)生污染物集聚的死角，采用了地面與墻壁連接處呈圓角的設(shè)計(jì)[2]。為減少外界氣流干擾，房間門(mén)采用腳踏式自動(dòng)感應(yīng)延時(shí)關(guān)閉裝置。凡進(jìn)入潔凈手術(shù)部的醫(yī)務(wù)人員要進(jìn)行換鞋、更衣、刷手等工作，病人要進(jìn)行對(duì)接車(chē)換床；手術(shù)前的麻醉準(zhǔn)備、手術(shù)后的器械、物品處理都有一套嚴(yán)格的流程，實(shí)現(xiàn)了人流和物流的合理布局與分區(qū)，減少了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)[3]。

空氣潔凈度等級(jí)是由含塵濃度和微生物濃度值來(lái)劃分的，根據(jù)手術(shù)種類(lèi)和手術(shù)量的需要將潔凈手術(shù)部分為5個(gè)手術(shù)間，手術(shù)間級(jí)別見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)間空氣級(jí)別

由于空氣流型所需控制的關(guān)鍵部位相對(duì)固定，主要是在手術(shù)床及周?chē)课唬虼宋以翰捎脝蜗蛄髦械拇怪眴蜗蛄餍问剑▓D1）。就是將高效過(guò)濾器送風(fēng)口縮小至手術(shù)臺(tái)上部一定范圍內(nèi)，用潔凈氣流保護(hù)手術(shù)切口部位，并將手術(shù)房間分為手術(shù)區(qū)、周邊區(qū)。

圖1 垂直單向流潔凈手術(shù)間示意圖

手術(shù)過(guò)程中常會(huì)產(chǎn)生污穢物、手術(shù)后需要清掃及沖洗地板，很容易造成交叉污染。因此按照GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中推薦，潔凈手術(shù)部回風(fēng)口設(shè)置在雙下部，回風(fēng)口的百葉片用豎向可調(diào)葉片，減少了積塵，回風(fēng)口中設(shè)置過(guò)濾層又可以阻擋手術(shù)中散發(fā)的纖維塵進(jìn)入管路系統(tǒng)，也使室內(nèi)正壓易于保持。

1.2 監(jiān)測(cè)方法

首先由專(zhuān)職調(diào)查人員按WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求[4]，應(yīng)用生物監(jiān)測(cè)方法，在無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程下分別對(duì)特別潔凈手術(shù)間、一般手術(shù)間、準(zhǔn)潔凈手術(shù)間進(jìn)行采樣，每月1次。

1.2.1 檢測(cè)方法

采用空氣沉降菌濃度法（沉降菌濃度法用直徑9 cm 的培養(yǎng)皿靜置于室內(nèi)30 min 后，在37 ℃下培養(yǎng)24 h，得出的每皿平均沉降菌落數(shù)）。

1.2.2 采樣條件

手術(shù)房間清潔并擦拭后，關(guān)閉門(mén)窗，在無(wú)人走動(dòng)的情況下，靜止10 min后采樣。考慮到細(xì)菌生存環(huán)境受到空氣溫、濕度的影響因素，手術(shù)部溫度控制在18～22 ℃，相對(duì)濕度控制在55%，設(shè)計(jì)有專(zhuān)用消音管道，噪聲控制符合要求，手術(shù)室照明的平均照度為500 LX 潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)的靜壓差為10 Pa，符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2013的要求[5]。

1.2.3 采樣操作

采樣人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿著無(wú)菌隔離衣、戴口罩、戴手套、動(dòng)作輕，將9 cm 直徑普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿放在與地面垂直高度為0.8～1.5 m高度，同時(shí)放1 個(gè)空白對(duì)照培養(yǎng)皿（目的是模擬整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程中培養(yǎng)皿、培養(yǎng)基以及人員操作過(guò)程是否對(duì)結(jié)果有影響）。培養(yǎng)皿放置方法為：100 級(jí)手術(shù)間布14皿，包括中央一個(gè)空白對(duì)照皿，手術(shù)區(qū)布5個(gè)皿，周邊區(qū)布8個(gè)皿；10 000級(jí)手術(shù)間布8皿，包括一個(gè)空白對(duì)照皿，手術(shù)區(qū)布5個(gè)皿，周邊區(qū)布2個(gè)皿；300 000級(jí)手術(shù)間布5 個(gè)皿，包括一個(gè)空白對(duì)照皿，手術(shù)區(qū)布4個(gè)皿。依次打開(kāi)培養(yǎng)皿，每次采樣時(shí)間不超過(guò)30 min，并立即送檢后用37 ℃溫箱培養(yǎng)24 h計(jì)算出細(xì)菌平均沉降菌落數(shù)。設(shè)置工程專(zhuān)職人員日常管理維護(hù)，負(fù)責(zé)定期對(duì)潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口進(jìn)行清潔，每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每2周對(duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔和記錄，新風(fēng)入口過(guò)濾網(wǎng)每周清掃1次，粗低效過(guò)濾器1～2月更換，中效過(guò)濾器2～4月更換，高效過(guò)濾器3年更換，對(duì)凝結(jié)水的排水點(diǎn)定期檢查和清潔[6]，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2 結(jié)果

2.1 潔凈手術(shù)部3年空氣平均含菌量監(jiān)測(cè)

201601-201812月潔凈手術(shù)部手術(shù)房間3年空氣平均含菌量監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2～4 和圖2～4，結(jié)果達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。

表2 潔凈手術(shù)房間201601 -201612月季度空氣平均含菌量監(jiān)測(cè)/ cfu·（30min）-1

表3 潔凈手術(shù)房間201701-201712月空氣季度平均含菌量監(jiān)測(cè)/ cfu·（30min）-1

表4 潔凈手術(shù)房間201801-201812月空氣季度平均含菌量監(jiān)測(cè)/ cfu·（30min）-1

圖2 Ⅰ類(lèi)潔凈手術(shù)房間空氣平均含菌量

圖3 Ⅲ類(lèi)潔凈手術(shù)房間空氣平均含菌量

圖4 Ⅳ類(lèi)潔凈手術(shù)房間空氣平均含菌量

2.2 潔凈手術(shù)部空氣質(zhì)量評(píng)估

潔凈手術(shù)部從2016年1月投入使用以來(lái)，連續(xù)3 年持續(xù)監(jiān)測(cè)潔凈手術(shù)部各手術(shù)房間的空氣含菌量。凡是通過(guò)平均沉降細(xì)菌培養(yǎng)不合格的，立即查明原因并采取有效措施后繼續(xù)監(jiān)測(cè)直到培養(yǎng)結(jié)果合格。通過(guò)跟蹤調(diào)查監(jiān)測(cè)空氣沉降，結(jié)果均達(dá)到規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)值內(nèi)。現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查期間，手術(shù)室平均溫度為18～22 ℃，平均濕度為55%。采樣540次，采樣結(jié)果顯示符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，100 級(jí)(等級(jí)Ⅰ)手術(shù)房間手術(shù)區(qū)0.2 個(gè)/（30 min·Ф90 皿），周邊區(qū)0.4 個(gè)/（30 min·Ф90 皿）；10 000 級(jí)(等級(jí)Ⅲ)手術(shù)間手術(shù)區(qū)2 個(gè)/（30min·Ф90 皿），周邊區(qū)4 個(gè)/（30min·9Ф0 皿）；300 000 級(jí)(等級(jí)Ⅳ)手術(shù)區(qū)5 個(gè)/（30 min·Ф90皿）的標(biāo)準(zhǔn)范圍[7]。

3 討論

空氣過(guò)濾是最有效、安全、經(jīng)濟(jì)和方便的除菌手段，潔凈手術(shù)部的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了人流和物流的合理布局與分區(qū)，減少了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。潔凈手術(shù)部采用垂直單向流也較實(shí)用。工作參數(shù)的調(diào)節(jié)與日常管理維護(hù)指標(biāo)滿(mǎn)足了潔凈度要求，各級(jí)過(guò)濾器的按時(shí)更換確保了塵埃過(guò)濾效果[8]。潔凈手術(shù)部定期由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，保證正常運(yùn)行。通過(guò)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示我院潔凈手術(shù)部的空氣潔凈度是可靠的，符合中華人民共各國(guó)衛(wèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T367-2012《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)用過(guò)程中加強(qiáng)人員管理，進(jìn)入手術(shù)區(qū)的所有人員在手術(shù)過(guò)程中都保持手術(shù)間相對(duì)密閉狀態(tài)[9]。保證空氣的潔凈度，強(qiáng)化清潔管理，每天在凈化空調(diào)運(yùn)行中進(jìn)行手術(shù)房間地面和臺(tái)面的濕式清潔，保持手術(shù)房間物品無(wú)塵、無(wú)血跡、污跡，各手術(shù)房間的清潔用具固定使用，并有標(biāo)記。WHO調(diào)查顯示，手術(shù)房間空氣中含菌與切口感染成正相關(guān)系，當(dāng)空氣細(xì)菌含量在1 000～1 800 cfu/m3，手術(shù)后感染率明顯增高；若降至180 cfu/m3，感染的危險(xiǎn)性明顯降低[10]，所以對(duì)手術(shù)室的空氣潔凈程度監(jiān)測(cè)及潔凈手術(shù)部的應(yīng)用是非常重要的，在很大程度上關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)減少由此造成院內(nèi)感染所引發(fā)的醫(yī)療糾紛也有現(xiàn)實(shí)意義。

我院是本區(qū)域首家應(yīng)用潔凈手術(shù)部的綜合性煤礦醫(yī)院，投入臨床使用后效果良好，也是在本地區(qū)中創(chuàng)建的第一個(gè)Ⅰ類(lèi)空氣環(huán)境的潔凈手術(shù)部，通過(guò)對(duì)潔凈手術(shù)部合理的管理不僅減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，也縮短了病人的住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了由此引發(fā)的醫(yī)院感染，也提高了醫(yī)院的聲譽(yù)。潔凈手術(shù)部的建設(shè)與空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理為手術(shù)室的空氣凈化提供了一條新的有效途徑。