經陰道子宮瘢痕切開取胚并子宮缺陷修補術在治療剖宮產瘢痕妊娠中的研究

鎮 春，王中海，王 彩，熊 榮，李 江

（華中科技大學協和深圳醫院婦科，廣東 深圳 518000

近些年來剖宮產瘢痕妊娠患者數量隨之增加[1]。隨著微創技術的快速發展，微創手術受到廣泛青睞[2]。然而，盡管臨床所用的手術方案多樣，但卻鮮少有常用術式療效的對比研究，故本次研究選取2002年1月～2014年1月南山醫院婦科收治的76例剖宮產瘢痕妊娠患者為研究對象，對經陰道子宮瘢痕切開取胚并子宮缺陷修補術的療效予以分析，內容如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經醫學理論委員會批準，選取2002年1月～2014年1月南山醫院婦科收治的76例剖宮產瘢痕妊娠患者為研究對象，其中年齡20歲～41歲，平均年齡（31.20±1.25）歲；剖宮產次數1次～4次，平均剖宮產次數（2.00±1.00）次；血人絨毛膜促性腺激素（HCG）2497U/L～48210U/L，平均HCG（18977.50±2537.45）U/L；妊娠病灶直徑2.20cm～4.85cm，平均妊娠病灶直徑（3.50±1.00）cm；病灶距漿膜層厚度0.17cm～0.33cm，平均病灶距漿膜層厚度（0.26±0.02）cm。納入標準：（1）經檢查確診為剖宮產瘢痕妊娠者；（2）簽署《知情同意書》。排除標準：（1）孕周＞12周者；（2）合并感染性病灶或者是未經控制的高血壓3級（高危）者；（3）正在參加其他臨床試驗者。按照隨機數字表法分為A組20例、B組20例、C組20例、D組16例。南山醫院婦科此次收治的剖宮產瘢痕妊娠患者在被隨機分組后一般資料進行對比，結果提示4組間并無明顯的統計學差異性，滿足研究所需。

1.2 方法

1.2.1 A組：甲氨蝶呤藥物治療后清宮，甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32026443）50mg/m2肌注，每天1次。米非司酮片（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20010633）口服，每次25mg，每天2次。3d～5d后測定血HCG及B超檢查，病灶縮小后行清宮術治療。利用擴張器擴張宮頸口，卵圓鉗/刮勺置入宮腔后將子宮腔內殘留物夾出、刮除或者吸出。

1.2.2 B組：子宮動脈栓塞術后清宮，仰臥位，于患者蛛網膜下腔注入麻醉藥物，起效后選取其右側股動脈作為穿刺點，穿刺之后將導管鞘、子宮動脈導管逐一置入后對患者雙側的子宮動脈實施超選擇插管，造影輔助下左右兩側子宮動脈分別注入甲氨蝶呤50mg/m2、慶大霉素（四川大冢制藥有限公司，國藥準寧H51020073）8000U以及明膠海綿顆粒、明膠海綿條栓塞主動脈及分支。栓塞成功后拔除導管以及動脈鞘，壓迫止血并常規留置導尿管。術后48h～72 h行清宮術治療，步驟同A組。

1.2.3 C組：腹腔鏡下妊娠物清除并子宮缺陷修補術，氣管插管全麻，臍上緣1cm處做一1cm切口，建立人工氣腹并置入手術器械，于麥氏點以及反麥氏點各做0.5cm切口，下推膀胱，充分暴露妊娠病灶后超聲刀切開子宮前壁，抓鉗將宮腔內組織無以及血塊徹底清除，剪刀剪清除浸入肌層的組織，修整切口后子宮前壁上下切緣全層縫合處理，再加固漿肌層，縫合子宮復膜反折。

1.2.4 D組：經陰道子宮瘢痕切開取胚并子宮缺陷修補術，將麻醉藥物注入患者蛛網膜下腔，起效后利用腎上腺素對膀胱和宮頸之間的間隙進行分離，借助拉鉤對宮頸組織以及陰道前穹隆后適度用力牽拉以暴露宮頸口，超聲輔助下置入負壓吸管，吸出孕卵并切除瘢痕組織。隨后行子宮缺陷修補術，步驟同C組。

1.3 觀察指標

取手術時間、術中出血量、月經復潮時間、術后血HCG恢復正常時間、住院時間、住院費用、術后再妊娠率為觀察指標。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，多組間均數以F檢驗，組間均數以LSD-t檢驗，計數資料采用率（%）表示，以x2檢驗，理論頻數小于5時采用Fisher精確檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 比較4組圍手術期指標（見表1）

表1 4組圍手術期指標比較（±s）

表1 4組圍手術期指標比較（±s）

注：術中出血量、月經復潮時間D組與A組、B組相比較，P＜0.05，與C組相比較，P＞0.05；手術時間D組與A組、C組相比較，P＜0.05，與B組相比較，P＞0.05；住院時間D組與A組、B組相比較，P＜0.05，與C組相比較，P＞0.05；住院費用D組與B組、C組相比較，P＜0.05，與A組相比較，P＞0.05；術后血HCG恢復正常時間D組與A組相比較，P＜0.05，與B組、C組相比較，P＞0.05

住院費用（元）A組（n=20） 45.20±4.25 85±3.45 43.88±2.32 26.25±2.00 12.30±0.50 4230.33±467.45 B組（n=20） 30.25±5.40 40.65±3.30 44.25±2.45 25.85±2.10 7.15±0.45 23107.85±322.50 C組（n=20） 65.11±4.34 30.80±2.40 34.10±3.85 19.00±2.25 5.92±0.38 13421.77±385.74 D組（n=16） 30.57±5.33 25.55±2.55 33.50±3.50 18.50±2.50 5.85±0.35 4115.50±455.85組別 手術時間（min）術中出血量（ml）月經復潮時間（d）術后血HCG恢復正常時間（d）住院時間（d）

2.2 比較4組術后再妊娠率（見表2）

表2 4組術后再妊娠率比較[n（%）]

3 討 論

早發現、早終止、早清除為剖宮產瘢痕妊娠的治療原則[3-4]。以往所用腹腔鏡手術需要做3個切口，影響美觀[5-6]。王承秀等[7]指出，經陰道子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮修補術治療剖宮產瘢痕妊娠效果確切。汪瑩等[8]亦證實，陰式剖宮產瘢痕妊娠清除術療效更佳。以上研究比對方案均為特定的某一種，其他術式獲益如何尚不得而知。本次研究對比氨蝶呤注射+清宮術、子宮動脈栓塞＋清宮術、腹腔鏡下妊娠物清除＋子宮缺陷修補術、經陰道子宮瘢痕切開取胚＋子宮缺陷修補術取得的療效后發現經陰道子宮瘢痕切開取胚＋子宮缺陷修補術療效最佳，表明該術式不失為一種行之有效的治療手段。在術后再妊娠率比較上4組患者差異并無明顯差異性，提示臨床各術式雖然在臨床療效上存在差異性但卻并不影響患者的再妊娠。

綜上所述，在剖宮產瘢痕妊娠治療中經陰道子宮瘢痕切開取胚并子宮缺陷修補術取得的療效更佳，值得推廣。