超微血管成像結合TI-RADS鑒別診斷甲狀腺良惡性結節

陶玲玲，詹維偉，樊金芳，李偉偉，王 怡，徐 皪，周 偉*

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院超聲科，上海 200020；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院超聲科，上海 200025)

2017年美國放射學會(American College of Radiology, ACR)發布了甲狀腺影像-報告和數據系統(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)，對甲狀腺結節提出新的風險分層方法[1],為規范化超聲診斷報告指明了方向，然而實際應用中風險率仍有所出入[2]。針對彩色多普勒技術用于鑒別診斷甲狀腺良惡性結節還存在一定爭議，且不同超聲儀器之間血流敏感性不一致，故ACR并未將其納入。隨著越來越多的超聲新技術應用于臨床，超微血流成像(superb micro-vascular imaging, SMI)技術在乳腺、甲狀腺、淋巴結等淺表器官的應用成為目前研究熱點[3]。SMI通過新的成像技術使得血流信號與組織信號分離，保留低速血流信號，以顯示微小血管[4]，相比CDFI能更真實地反映結節內血流分布及血管走行特征。本研究旨在探討SMI與TI-RADS分類結合鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2018年12月179例擬于上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院接受外科手術治療的甲狀腺結節患者，共187個結節，其中男50例，女129例，年齡19～76歲，平均(48.3±12.9)歲。納入標準：①超聲所示結節大小、位置與術后病理所見對應；②能于一個超聲切面內完整顯示結節；③取得最終手術病理結果。排除甲狀腺實質血流信號異常豐富者。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭PLT-1005BT，頻率14 MHz，動態范圍60，并配備SMI成像軟件。囑患者平臥、頭后仰，充分暴露頸部。先行常規超聲掃查，觀察并記錄結節位置、大小、成分、回聲、形狀及邊緣等情況；啟動SMI功能，囑患者禁止吞咽，避免對結節加壓，調節取樣框大小至略大于結節，適當調整血流增益至剛好顯示微小血管而不出現外溢。將所獲圖像以靜態及動態模式存儲至本機，隨后導入硬盤進行脫機分析。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上超聲工作經驗的主治醫師在不知曉病理結果的情況下分析圖像，有分歧時經討論達成一致。采用常規超聲根據TI-RADS將甲狀腺結節分為TR 1～5類。對下列各項進行評分：①成分(囊性或海綿征0分，囊性為主或實性為主1分，實性2分)；②回聲(無、高、等回聲0分，低回聲2分，極低回聲3分)；③形狀(寬度>高度0分，寬度<高度3分)；④邊緣(光滑或邊界不清0分，分葉或不規則2分，腺體外侵犯3分)；⑤強回聲(無或伴大彗尾征0分，粗大1分，邊緣或環形2分，點狀3分)，其中強回聲評分為疊加分數。將各項得分相加，所得即為總分，0分為TR l類，2分為TR 2類，3分為TR 3類，4～6分為TR 4類，≥7分為TR 5類。將SMI檢測到微小穿支血管的結節判讀為惡性，存在內部血管、周邊血管或混合性血管而無穿支血管者判讀為良性。穿支血管定義為自結節周邊進入其內部，且貫穿長度達結節最大徑2/3以上的細線狀微小血管[5]。發現結節內微小穿支血管時，將TR分類上調一級，而TR 5類維持不變。見圖1。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0及SAS 9.4統計分析軟件。計量資料以±s表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用ROC曲線，計算AUC，根據約登指數確定最佳截斷值，計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率。采用Z檢驗對校正前后診斷效能進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 良性結節103個，其中結節性甲狀腺腫76個，腺瘤24個，亞急性甲狀腺炎2個，結節樣增生1個；惡性結節84個，包括乳頭狀癌82個、濾泡癌2個。

2.2 校正前、后風險分層與診斷結果對比 根據TI-RADS分別將187個甲狀腺結節歸類于TR 1～5,各類別中實際惡性率分別為0、0、5.00%、37.74%和64.29%。經SMI校正后各類別實際惡性率分別為0、0、5.56%、23.26%和66.36%。良惡性結節之間，有無穿支血管差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

圖1 患者女，43歲，甲狀腺乳頭狀微小癌(箭) A.聲像圖顯示甲狀腺結節實性2分、低回聲2分、寬度>高度0分、邊緣光滑0分、無強回聲0分，總分4分，歸為TR 4類； B.SMI示結節內微小穿支血管，校正后歸為TR 5類

表1 穿支血管與甲狀腺結節的關系(個)

2.3 SMI校正前后ROC曲線及診斷效能比較 SMI校正前后TI-RADS分類診斷對于甲狀腺良惡性結節差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2。校正前后最佳截斷值均為4.5，故定義TR 5類為陽性，TR 1～4類為陰性。SMI校正后的AUC高于校正前(Z=-2.616，P=0.009)，敏感度也高于校正前(Z=-1.988，P=0.047)，其余各診斷效能差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3、圖2。

表2 SIM校正前、后TI-RADS分類診斷甲狀腺結節與病理診斷比較(個)

圖2 SMI校正前后TI-RADS分類診斷甲狀腺結節的ROC曲線

3 討論

近年來，甲狀腺癌發病率及死亡率上升已是成為全球性問題[6-7]，故明確甲狀腺結節良惡性的診斷標準尤為重要。自2009年以來，一些專業機構及學者陸續發表了不同版本的TI-RADS[8-10]，直至2017年ACR制訂甲狀腺標準化風險分層系統，但目前對其診斷價值的研究結果尚不明確。有學者[11]認為該分類系統對惡性結節的敏感度高；也有學者[12]認為TI-RADS整體診斷效率良好，但低于其他風險分層。根據TI-RADS建議的風險分層，TR 1～5類惡性率分別為≤2%、≤2%、5%、5%～20%和≥20%。本研究將187個甲狀腺結節分別歸類于TR 1～5類，實際惡性率分別0、0、5.00%、37.74%和64.29%，得出TR 4的惡性率高于TI-RADS的結果，可能與入選人群總體惡性比例較高有關，有待擴大樣本進一步驗證。

表3 SMI校正前后TI-RADS分類診斷效能比較

SMI又稱“魔鏡”技術，是對超聲多普勒血流成像技術的顛覆性的發展和創新，具有高幀頻、高空間分辨率和少運動偽像的特點。與常規超聲相比，SMI顯示甲狀腺結節外周和內部微血管流動和血管分支更為詳細、清晰，血管檢出率高于常規彩色血流顯像，也為超聲造影提供了一種安全且低成本的替代方案，對鑒別診斷甲狀腺良惡性結節具有一定價值[13]。本研究嘗試利用SMI技術對TI-RADS進行校正，發現經SMI校正后各類別結節的實際惡性率與TI-RADS驗證結果存在一定差距。有學者[14]解讀TI-RADS后認為該系統惡性率低于以往分類研究，故無必要以只推薦的各分類惡性率來進行臨床驗證，相反應根據臨床結果對該系統加以驗證。上述觀點直指問題核心，有待今后開展前瞻性研究加以探討。

本研究據ROC曲線分析得出校正前后TI-RADS最佳診斷界點均為TR 5，與劉紅等[15]的研究相符。黃于潔等[16]認為穿支血流可作為鑒別甲狀腺良惡性結節的依據。SMI對穿支血管較常規彩色血流顯像、能量多普勒血流顯像更敏感,有望成為鑒別甲狀腺良惡性結節的超聲新指標。本研究在TI-RADS基礎上聯合SMI技術進行診斷，除特異度略有降低外，其他診斷效能指標均較單純TI-RADS有所提升，且AUC和敏感度較前差異均有統計學意義，說明聯合SMI技術能夠更為準確地判斷甲狀腺結節的性質，可增強超聲醫師的診斷信心，并為臨床選擇治療方案提供更為準確的參考。

本研究的不足之處：僅以有無穿支血管作為鑒別甲狀腺良惡性結節的指標有失全面，對其權重有待進一步考量。

綜上所述，SMI技術能顯示甲狀腺結節內的穿支血流，與TI-RADS結合可提高鑒別診斷甲狀腺良惡性結節的價值；而TI-RADS惡性風險分層的價值尚待開展大樣本前瞻性研究進一步觀察。