三種經胸肺部超聲檢查技術診斷間質性肺疾病的可重復性及一致性

連細華，張 穎，朱志興，呂國榮,3*

(1.福建醫科大學附屬第二醫院超聲醫學科，2.呼吸與危重癥醫學科，福建 泉州 362000；3.福建省泉州醫學高等專科學校 母嬰健康服務應用技術協同創新中心，福建 泉州 362000)

目前臨床對間質性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)的認識不足且診斷方法有限，導致其最終發展為肺纖維化者占比較大，發病率和死亡率逐年升高[1]。如何早期診斷ILD意義重大。近年來經胸肺部超聲(transthoracic lung ultrasound, TLUS)逐漸應用于ILD的臨床診斷[2]，主要檢查方法包括簡化的前側后胸壁14肋間隙掃查法、前側胸壁28肋間隙掃查法及前側后胸壁72肋間隙掃查法，但有關3種超聲檢查技術的可重復性和一致性的對比分析鮮有報道。本研究旨在評價上述3種超聲檢查技術診斷ILD的一致性及可重復性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年4月40例就診于福建醫科大學附屬第二醫院的ILD患者，男12例，女28例，年齡36～68歲，平均(43.2±10.4)歲；均符合2000年美國胸科協會/歐洲呼吸協會(American Thoracic Society and European Respiratory Society, ATS/ERS)[3]頒布的ILD診斷標準。40例中，結締組織疾病相關性ILD 25例，特發性肺間質纖維化12例，其他原因所致ILD 3例。本研究獲醫學倫理委員會批準；患者對研究內容均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15-D凸陣探頭(頻率1～7 MHz)和M6C線陣探頭(頻率4～13 MHz)，分別以簡化的前側后胸壁14肋間隙掃查法、前側胸壁28肋間隙掃查法和前側后胸壁72肋間隙掃查法進行掃查，使探頭縱向垂直于各肋間隙掃查點(表1)。①檢查前側胸壁：囑患者仰臥或側臥，雙手抱頭，沿其雙側胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線自上而下掃查肋間隙；②檢查后胸壁：囑患者取坐位，雙手向前交叉環抱，身體前屈，沿其雙側脊柱旁線、肩胛線、腋后線從上到下觀察肋間隙。對每個掃查點進行重復觀察，重點觀察并記錄B線和胸膜線情況，并記錄采用不同方法檢查每例患者的時間。由2名具3年以上超聲工作經驗的主治醫師在雙盲情況下獨立進行以上檢查和分析。

1.3 觀察指標 ①B線：計算各掃查點B線數量的總和。由于融合狀的B線(也稱“白肺”)很難計數，故定義一個掃查點的滿屏融合狀B線為10條[4]。②胸膜線異常：根據胸膜線異常情況判定ILD嚴重程度。輕度，胸膜線輕微不光滑，可增厚或不增厚，常局限于單側或雙側肺底；中度，胸膜線不連續、不光滑，呈碎片狀，胸膜增厚(>3.0 mm)，厚度不均勻，偶見胸膜下小無回聲區，常累及雙側肺底；重度，胸膜線增厚、不規則、模糊，胸膜下多發小無回聲區，胸膜滑動征減弱[2,5]。見圖1。

表1 3種TLUS掃查技術的掃查區域

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0和MedCalc 16.2.0統計分析軟件。分別采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient, ICC)、Bland-Altman法分析2名觀察者計算B線的可重復性和一致性，ICC值<0.20為可重復性極低，0.20≤ICC<0.40為可重復性一般，0.40≤ICC<0.60為可重復性中等，0.60≤ICC<0.80為可重復性高，≥0.80為可重復性極高。利用Kappa一致性檢驗分析2名觀察者評價胸膜線嚴重程度的一致性，Kappa值<0.20為一致性極低，0.20≤ICC<0.40為一致性一般，0.40≤ICC<0.60為一致性中等，0.60≤ICC<0.80為一致性高，≥0.80為一致性極高。檢查時間以±s表示，采用單因素方差分析比較3種掃查技術的檢查時間。P<0.05為差異有統計學意義。

表2 同一醫師及不同醫師采用3種掃查技術觀察ILD患者B線的ICC值(95%CI)

表3 同一醫師及不同醫師采用3種掃查技術觀察ILD患者B線的Bland-Altman分析界限寬度(95%CI)

圖1 患者女，53歲，ILD A、B.分別為線陣探頭、凸陣探頭觀察胸膜線(細箭)及B線(粗箭)表現

2 結果

同一醫師和不同醫師利用3種超聲技術評價B線的可重復性及一致性均極高，見表2。14肋間隙掃查法對B線評價的可重復性及一致性均最高，故選取14肋間隙掃查法分析同一醫師和不同醫師觀察ILD患者胸膜線異常的一致性，結果顯示同一醫師對胸膜線嚴重分度的一致性極高，Kappa值為0.948(P<0.01)；不同醫師對胸膜線嚴重分度的一致性極高，Kappa值為0.895(P<0.01)。見表2、3及圖2。14肋間隙掃查法的檢查時間為(36.70±6.39)s，28肋間隙掃查法(71.55±17.10)s，72肋間隙掃查法為(181.23±31.92)s，3種技術之間差異有統計學意義(F=504.67，P<0.001)。

3 討論

ILD是肺間質損傷所致的一類異源性疾病，與之相關者多達200余種，但多數均有共同的炎癥-免疫反應病理基礎，隨疾病進展可致肺動脈高壓[6]。目前診斷ILD的方法有胸部高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)、肺功能檢查、支氣管-肺泡灌洗及肺組織活檢等[7-8]。肺組織活檢是診斷ILD的金標準，但為有創檢查，可能產生多種并發癥，且活檢陽性率較低，故不作為首選[8]。HRCT診斷ILD特異度較高[6]，可作為診斷ILD的主要方法，但有輻射，且不能床旁操作，不適用于病情危重者及孕婦等。超聲檢查能克服上述不足，成為簡便、經濟、快速并可早期診斷ILD的檢查技術。

肺間質由肺的支架結構構成，發生ILD后胸膜下間隔增厚，其周圍為含氣肺泡，超聲聲束通過此混合區域會發生多重反射，最終形成垂直強回聲帶的B線；病變進一步累及胸膜線，可致胸膜增厚，胸膜線模糊、不規則或呈破碎狀，以及胸膜滑動減弱等。超聲能早期發現上述改變，使其早期診斷ILD成為可能。國內研究[2]發現ILD患者的TLUS表現有一定特征性，如出現B線和胸膜線異常(胸膜線增厚、不規則、模糊、呈碎片狀及胸膜下多發小無回聲區等)，且TLUS診斷結果與CT結果具有較高的一致性，可作為初步篩查ILD的方法。利用TLUS診斷ILD時，應注意與其他肺部疾病進行鑒別[4,9-10]：①肺炎，肺實變伴動態支氣管充氣征是肺炎的高度特異性超聲征象，實變區域內可探及血流信號，有時伴局灶性B線、胸膜線不光滑及胸腔積液等；②急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)早期常表現為雙側肺彌漫性B線，隨著病情進展，除B線外還表現為胸膜下實變、肺滑動征減弱或消失及增厚不規則的胸膜線等。結合病史及超聲表現可對以上疾病進行鑒別。

目前利用TLUS診斷ILD的方法較多，但少見針對各種方法的可重復性和一致性的對比觀察。本研究中采用的是ICC和Bland-Altman方法進行可靠性分析，二者均為衡量和評價復測可靠性(同一觀察者對同一對象進行多次測量之間的差異)及觀察者間可靠性(不同觀察者對同一對象的測量值之間差異)的主要方法。參考既往研究[11]，本研究對簡化的前側后胸壁14肋間隙掃查法、前側胸壁28肋間隙掃查法和前側后胸壁72肋間隙掃查法進行對比，結果顯示3種方法對B線評價結果的可重復性及一致性均極高，其中同一醫師利用簡化的14肋間隙掃查法的可重復性和一致性均最高，原因可能在B線數量代表病變嚴重程度，掃查肋間隙越少，對于B線總數量計算的誤差就越小，故簡化的14肋間隙掃查法最高，28肋間隙掃查法次之，72肋間隙掃查法最低。由于14肋間隙掃查法對B線評價的可重復性及一致性均最高，故選取14肋間隙掃查法分析同一醫師和不同醫師觀察ILD患者胸膜線異常的一致性，結果顯示同一醫師對胸膜線嚴重分度的一致性極高。簡化的14肋間隙掃查法可觀察ILD患者前側后胸壁，較客觀、準確地判斷B線和胸膜線累及情況，提示該法選擇的肋間隙比較有代表性，包括前胸部、側胸部及后胸部，可簡要并重點反映ILD病情。此外，比較3種掃查技術的掃查時間，發現72肋間隙掃查法耗時最久，簡化的14肋間隙掃查法耗時最低。

綜上所述，簡化的14肋間隙掃查法顯示ILD患者B線和胸膜線的可重復性和一致性均高，掃查范圍較全面，掃查時間短，可作為超聲診斷ILD的首選掃查技術。但本研究樣本量相對不足，且未對3種檢查技術與HRCT結果進行對比，尚需進一步完善。