非增強MR淋巴成像與直接淋巴管造影術后CT定位乳糜尿患者淋巴管-泌尿系瘺道與胸導管異常

孔 令，岳云龍，左利利，董 健，陳孝柏，溫廷國，金延方，王仁貴

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院放射科，2.磁共振室，北京 100038)

乳糜尿是由多種原因引起的淋巴管病變，造成淋巴管與泌尿集合系統瘺道形成，含乳糜的淋巴液經尿液排出，長期反復發作可致低蛋白血癥、貧血甚至喪失勞動力[1-3]。手術治療乳糜尿效果較好，影像學定位淋巴管-泌尿系瘺對于術前評估具有重要意義[4-6]。本研究探討非增強MR淋巴成像(MR lymphography, MRL)與直接淋巴管造影(direct lymphangiography，DLG)術后CT評價乳糜尿患者淋巴乳糜瘺和胸導管梗阻的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月于北京世紀壇醫院確診的24例乳糜尿患者，男10例，女14例，年齡11～76歲，中位年齡49.5歲；既往史包括絲蟲病1例，食管癌術后1例，乳腺癌術后(左側)合并右下肢淋巴水腫1例，合并腸淋巴管擴張1例，合并乳糜陰道瘺1例，合并乳糜漿膜腔積液4例(其中2例合并雙下肢淋巴水腫)。納入標準：①尿常規乳糜試驗陽性；②接受MRL、DLG及術后CT掃描。排除標準：①可能導致乳糜尿的腎臟其他原發疾病如結核、占位等；②存在DLG禁忌證。

1.2 儀器與方法 采用Philips Ingenia 3.0T MR掃描儀，頭線圈聯合體部線圈，3D重T2加權水成像序列進行MRL。參數：TR 2 500～3 000 ms，TE 550～600 ms，回波鏈長度85～105，掃描范圍36 cm×30 cm×9 cm，體素1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm。采集層數 90，對部分肥胖患者采集100層，覆蓋頸根部至盆底水平。采用呼吸門控，呼氣末延遲100 ms采集圖像。以最大信號強度投影(maximum intensity projection， MIP)重建行后處理，獲得MRL圖像。

采用GE Innova 2000-IQ DSA機行DLG。穿刺健側或水腫較輕側足第1、2趾之間皮膚及皮下，注射染色劑亞甲藍與2%利多卡因1∶1 混合液2 ml，于顯微鏡下尋找淺表淋巴管，并以細針穿刺注射對比劑碘化油 (Lipiodol UF，Guerbet公司，法國) 8～20 ml，流率4～6 ml/h，動態觀測碘化油沿淋巴管回流情況，至碘化油由胸導管出口排入靜脈或未達胸導管出口、囑患者深呼吸仍不能上行時結束DLG。于此后20 min～2 h以 Siemens SOMATOM Sensation 16或Philips iCT行CT檢查，掃描范圍由頸部甲狀軟骨下緣水平起至恥骨聯合下緣止。參數：管電壓80～120 kVp，管電流250～300 mA，層厚5 mm，間隔5 mm，螺距為1。對原始數據進行重組，層厚2 mm，間隔1.8 mm。

1.3 影像學分析 由2名具有7年以上影像學診斷經驗的主治醫師分別觀察MRL和DLG術后CT圖像，有分歧時經討論達成一致，并記錄為最終結果。

1.3.1 MRL ①淋巴管-泌尿系瘺道：腎蒂及腎周、膀胱周邊淋巴管擴張；②胸導管梗阻相關表現：胸導管出口區紆曲小管、胸段周圍紆曲小管、胸導管出口壺腹部過度膨大、胸導管增粗及全程顯影等。

1.3.2 DLG術后CT ①淋巴管-泌尿系瘺道：腎蒂或腎周淋巴管至腎盂腎盞碘化油分布、膀胱腔碘油分布及膀胱周圍淋巴管碘油分布；②胸導管梗阻相關表現：碘化油胸導管出口向鎖骨下、頸部及支氣管縱隔淋巴管反流，注射碘化油對側髂部淋巴管反流等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。以Kappa檢驗評價MRL與DLG術后CT定位淋巴管-泌尿系瘺道的一致性，Kappa值≤0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為高度一致性，0.81～1.00為幾乎完全一致。以χ2檢驗評價2種方法差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2名醫師采用2種方法定位診斷淋巴管-泌尿系瘺道幾乎完全一致：MRL(Kappa=0.827，P<0.001)，DLG術后CT(Kappa=0.878，P<0.001)，見表1、2。

表2 2名醫師以DLG術后CT定位診斷淋巴管-泌尿系瘺道(例)

24例中，MRL顯示19例(19/24,79.17%)淋巴管-泌尿系瘺，DLG術后CT顯示全部24例，見圖1。MRL與DLG術后CT定位24例乳糜尿患者淋巴管-泌尿系瘺道結果見表3。

MRL與DLG術后CT定位淋巴管-泌尿系瘺道的一致性中等(Kappa=0.601，P<0.001，表4)。2種方法判斷單側腎臟水平淋巴管-泌尿系瘺差異有統計學意義(χ2=22.463，P<0.001)。相比DLG術后CT，MRL判斷單側腎臟水平淋巴管-泌尿系瘺敏感度68.97%，特異度100%。2種方法對1例膀胱水平淋巴泌尿系瘺均能定位(圖2)。

表3 MRL與DLG術后CT 定位淋巴管-泌尿系瘺道(例)

表4 MRL與DLG術后CT判斷腎臟水平淋巴管-泌尿系瘺(側)

全部 24例均存在雙側腰干紆曲擴張。MRL顯示胸導管梗阻相關征象，其中3例胸導管全程顯影，6例胸導管胸段周圍、10例胸導管出口區見紆曲小管，6例胸導管局限或串珠狀擴張，2例末端壺腹過度膨脹。DLG術后CT顯示2例對比劑不能達到胸導管頸段，對比劑上行最高點在胸4(圖2)、胸6水平各1例，前者MRL可顯示胸導管頸段，后者MRL亦未能顯示頸段胸導管；22例達到胸導管出口，18例見對比劑向頸干/鎖骨下干或支氣管縱隔干反流，18例見對比劑向對側髂干反流。

3 討論

乳糜尿病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，前者以絲蟲為主，后者包括先天性淋巴管發育異常、泌尿系及腹膜后感染性疾病(包括結核)、腹膜后腫瘤、妊娠、外傷及手術等[1-3]。其病理生理學機制是腸系膜淋巴管和淋巴干內含乳糜淋巴液經胸導管入血過程中淋巴循環動力障礙，腰部腹膜后壓力增高、紆曲擴張，使淋巴管含乳糜淋巴液下行反流，同時泌尿集合系統黏膜及黏膜下淋巴管破壞，黏膜糜爛、潰瘍形成，反流的含乳糜淋巴液經淋巴管-泌尿系瘺道進入泌尿集合系統[5,7-8]。以往研究[4,6,9]對膀胱乳糜瘺報道較少，多為腎水平乳糜瘺，可能原因在于腎淋巴管與腰干相通，居反流途徑上游，而膀胱乳糜瘺由髂部盆腔淋巴管乳糜反流，位于下游。本組1例膀胱乳糜瘺合并陰道乳糜瘺，乳糜尿是其乳糜回流障礙表現之一。

圖1 患者男，46歲，無明顯誘因乳糜尿3年 A.MRL MIP圖像顯示雙側腰部淋巴管紆曲增粗(長箭)，可見右腎蒂及右腎周圍紆曲增寬淋巴管(短箭)； B.胸導管胸段周圍紆曲小淋巴管(短箭)和出口區紆曲小淋巴管(長箭)； C.DLG術后CT，左下肢淋巴管注射碘化油，可見對比劑自右側腎蒂淋巴管向右側腎盞內反流。D.CT示胸導管出口區對比劑向左側頸部淋巴管反流(長箭)，另可見向腸系膜淋巴管反流的對比劑(短箭)

圖2 患者女，16歲，乳糜尿合并乳糜陰道瘺4年 A.MRL MIP圖像可見雙側腰部髂部淋巴管增多、增粗、紆曲，胸導管出口區可見紆曲增粗淋巴管(長箭)，盆底膀胱周圍可見紆曲增粗淋巴管(短箭)； B.DLG術后CT，右下肢注射碘化油對比劑，雙側腰部淋巴管紆曲增粗，碘化油向左側髂部、膀胱周圍淋巴管(長箭)和盆腔底部陰道周圍淋巴管(短箭)反流； C.MRL冠狀位T2WI示胸導管頸段走行于左側頸總動脈與左側鎖骨下動脈間隙節段(長箭)； D.雙側腎蒂及腎周淋巴管及腎盂腎盞未見明顯碘油反流沉積； E.DLG術后CT顯示碘化油未能達胸導管出口，上行最高點位于胸4水平(長箭)，以上節段胸導管無法顯影

影像學檢查乳糜尿患者的主要目的是明確淋巴管-泌尿系瘺道，評估淋巴系統、胸導管回流障礙。DLG為最常用方法，可直觀、動態顯示對比劑自淋巴管向泌尿系統反流情況，但瘺道較小、反流對比劑較少時可能漏診；DLG術后CT可提供較好的補充，并能顯示反流淋巴管走行位置及與腎血管等周圍結構的關系[9-10]。但DLG存在一定風險：碘化油可能在部分淋巴管或淋巴結內沉積，并在周圍形成皂化炎性反應，加重淋巴循環障礙；如碘化油經胸導管出口入中心靜脈過快、過多，存在致肺動脈栓塞風險[10]。

MRL無創、無需對比劑，可顯示腎蒂及腎周脂肪囊以及膀胱周圍紆曲擴張淋巴管[11-12]，為大樣本研究、術前術后及隨訪復查對照等提供可能，但診斷淋巴管-泌尿系瘺敏感度不高，原因可能在于其空間分辨率仍存在不足，顯示淋巴管-泌尿系瘺形成且相應淋巴管紆曲增粗較好，而對淋增粗不明顯者顯示困難。DLG所用對比劑可經較小瘺道充盈分布，術后CT的密度分辨率較高，瘺道檢出率較高[9]。以往研究[13]發現檢查前高脂飲食可改善MRL中淋巴管系統顯影狀況，本組乳糜尿患者治療要求低脂飲食，可能在一定程度上帶來不利影響。本組MRL顯示淋巴管-泌尿系瘺的特異性較好，提示其可作為無創檢查乳糜尿患者的初步方法，并有較好應用價值。

淋巴管網有一定側支循環代償能力[14]，臨床甚至以結扎胸導管治療乳糜胸。在乳糜尿患者，胸導管梗阻且淋巴管網代償能力差可能是其淋巴回流障礙的原因之一。胸導管瓣膜功能異常、胸導管末段周圍胸鎖關節骨質增生、動脈硬化或炎癥等原因導致纖維組織增生，使胸導管末段狹窄或胸導管出口匯入靜脈壓力增高，均可引發胸導管末段梗阻。DLG可直接反映胸導管末段梗阻，如對比劑不能到達胸導管出口、對比劑自胸導管出口入血不暢以及出口壺腹癟陷或過度膨脹等，部分病例可見對比劑自胸導管出口向頸干、鎖骨下干或支氣管縱隔干反流[10,14]。MRL能很好顯示胸導管解剖變異情況[15-16]，胸導管全程顯影、末段壺腹過度膨脹、胸段及出口區紆曲小管等征象與胸導管末段梗阻有關[17-18]。為盡量減輕呼吸運動偽影，MRL對胸導管采用呼氣末門控掃描，此時相中心靜脈壓降低、胸導管出口瓣膜開放，胸導管頸段內含乳糜淋巴液流出入血、壺腹收縮[19]，故既往胸導管MRL研究[13]發現正常志愿者胸導管頸段較胸腹段顯影率低；胸導管末段梗阻時出現全程顯影、壺腹過度膨脹，同時胸導管內壓力增高，胸段匯入的肋間淋巴管網和出口區匯入的鎖骨下干、頸干及支氣管縱隔干中一支或多支擴張，可能形成胸導管胸段周圍網狀小淋巴管及出口區小淋巴管紆曲征象。本組DLG顯示2例對比劑不能上行達胸導管出口，其中1例MRL顯影，提示局部管腔內有自身淋巴液充盈，對比劑不能上達可能與上方梗阻程度較重、且對比劑在下方髂腰部大量擴張淋巴管內稀釋滯留有關[18]；另1例MRL亦未能顯影，提示可能存在胸導管節段發育不良或癟陷狹窄。

本研究的不足之處：①未與腎蒂淋巴管探查手術及輸尿管鏡進行對照；②未設置無乳糜尿但伴有髂腰淋巴管擴張等其他淋巴循環障礙疾病患者作為陰性對照；③樣本量小，未對乳糜尿按嚴重程度進行分級。