球囊導引導管在急性前循環閉塞血管內開通治療中的應用

李強 周騰飛 賀迎坤 管民 李釗碩 吳立恒 溫昌明 馮光 王子亮 朱良付 李天曉

大腦動脈急性栓塞是臨床常見的高致死率和致殘率的疾病之一。大腦動脈急性栓塞治療的重點是盡快恢復大腦血流量。臨床數據表明機械血栓去除術治療大腦動脈急性栓塞表現有更高的血管再通率和更良好的臨床結果[1-3]。但是，機械血栓切除術即使成功進行血運重建，臨床結局也存在很大差異，大約8.6%的病例在機械血栓去除術中出現血栓碎裂后引發的遠端血管栓塞，導致術后并發癥和死亡率增加[4-6]。機械血栓取出術的改進目標就是在追求更高的血流再通率的同時減少機械血栓去除術的并發癥等各種風險。最新的大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞模型實驗表明，與使用傳統導引導管相比，血栓去除術中使用球囊導引導管（balloon guide catheter，BGC）能顯著降低遠端血管栓塞的發生率[7,8]。近兩年，一些臨床調查也證明機械血栓去除術中使用BGC可提高血管再通率，減少輔助治療的使用，縮短手術時間，改善臨床療效[9]。歐洲中風組織（The European Stroke Organisation，ESO）-歐洲微創神經病治療學會（ESMINT）指南建議任何機械性血栓切除術程序最好與近端球囊導引導管一起進行[10]。迄今為止，只有少數回溯性研究探討了機械血栓切除術聯合BGC治療急性缺血性腦卒中的效果和風險[8]。然而，這些回顧性研究的被試術前狀況的高度異質性和術中使用的支架類型各不相同導致多數研究結果都不一致[11,12]。本課題采用前瞻性對照研究方法，了解使用BGC的血栓去除術的療效以及相關的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

2017年12月至2019年06月在河南省人民醫院腦血管病科和南陽市中心醫院神經內科首次接受Solitaire支架（Medtronic，USA）開通治療的急性頸內動脈和大腦中動脈閉塞患者。入組標準包括：漢族，85歲＜年齡≤18歲；發病至股動脈穿刺時間＜6 h；經腦血管造影（DSA）證實為頸內動脈、頸內動脈顱內段、大腦中動脈M1或M2段閉塞或累及M1的頸內動脈末端閉塞；有靜脈溶栓條件，優先選擇靜脈溶栓橋接血管內治療；術前美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥8分。排除標準：（1）CT或MR顯示有顱內出血證據，或已知有出血傾向的患者；（2）CT顯示低密度病灶超過了1/3大腦中動脈供血區，或ASPECTS＜7分；（3）DSA顯示頸動脈夾層、頸段頸動脈完全閉塞或血管炎；（4）DSA提示徑路血管嚴重迂曲，血流重建裝置難以到達目標位置；（5）DSA造影提示≥2支血管急性阻塞；（6）在3個月內有過出血性腦卒中或缺血性大卒中；（7）不可控制的高血壓，即患者的 SBP＞185 mmHg 或 DBP＞110 mmHg；（8）有心臟、肺臟、肝臟及腎臟功能衰竭或其他嚴重疾病既往史（如腦內腫瘤、腦動靜脈畸形、全身性感染、活動性的播散性血管內凝血、入組前12個月內心肌梗塞、嚴重精神病史）；（9）血糖＜2.7 mmol/L；（10）血小板計數降低（＜40×109/L）；（11）24 h內應用華法林治療且INR＞3；（12）不能配合和耐受介入手術；（13）妊娠或哺乳期女性；（14）已知的對造影劑嚴重過敏、對鎳材料過敏的患者；（15）正在參加其他藥物或器械研究；（16）預期壽命小于90 d，發病前mRS＞2。根據治療方法，將采用球囊導引導管和采用普通導引導管的患者分為球囊組和對照組。所有受試者提供書面知情同意書后入組。本研究的所有操作均由河南省人民醫院倫理委員會批準。

二、術前一般情況記錄

采集所有被試的性別、年齡和疾病史，包括是否有高血壓、糖尿病、高血脂、房顫、吸煙、冠心病、卒中史和其他心臟病。根據影像學資料評估被試的血栓栓塞部位、入院NIHSS評分和ASPECT評分。

三、手術操作和情況

術中記錄手術時間、取栓次數。所有患者根據具體病情進行全身麻醉，對照組被試給予Solitaire支架聯合5 F Navien導管（Medtronic，USA）抽吸治療，球囊組被試給予頸總動脈遠端應用球囊導引導管臨時阻斷血流和Solitaire支架聯合5 F Navien導管抽吸治療。具體步驟如下：Seldinger技術經右側股動脈進行穿刺，放置8 F動脈短鞘，0.89 mm泥鰍導絲聯合8 F導引導管（對照組）或者聯合8 F球囊導引導管（球囊組）、5 F Navien導管同軸輸送，8 F導引導管（對照組）或8 F BGC（球囊組）放置在頸總動脈遠端或頸內動脈起始段，5 F Navien導管于C1水平。對于頸內動脈起始端閉塞段應用3 mm球囊進行預擴張，隨后負壓抽吸情況下跟進5 F Navien導管至頸內動脈顱內段。利用0.36 mm微導絲引導，大腦中動脈閉塞處穿插Rebar 18或Rebar 27微導管，造影以明確栓子的遠近端。栓子處放置Solitaire支架，恢復血流后，支架張力作用下輸送Navien導管至Ml段栓子近端。Solitaire支架放置5 min后，將沖洗等滲鹽水關閉，擰開5 F Navien的Y形閥，使支架、Rebar 18微導管全部同時拉出體外，直接用2個50 ml注射器連接上5 F Navien導管和8 F導引導管同時抽吸。Navien導管頭端保持在M1段的局部，重新連接Y形閥后再造影。依照第1次取栓效果判斷是否再次取栓。

對于兩組中顱內血管開通后，而頸內動脈起始端重度狹窄或閉塞的患者，先將Spider保護傘置于頸內動脈巖谷段平直段，之后在狹窄段或閉塞段應用4 mm球囊擴張，隨后置入Wallstent自膨式支架。

四、術后情況記錄

手術后對所有被試進行為期90 d的隨訪觀察，評估術后一周NIHSS分、出院時NIHSS評分和術后90 d mRS評分，并隨訪觀察所有被試是否發生手術并發癥，包括栓塞、出血和死亡。

五、數據分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±s標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。非正態分布測量數據以中位數表示，組間樣本率（組成比）比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。球囊組和對照組被試進行比較分析：其中數值型數據進行獨立樣本t檢驗；比率類數據進行卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有臨床顯著性。使用Pearson法進行術前指標和術后臨床結局指標的相關分析（二分類數據賦值：是 =1，否 =0；阻塞部位賦值：ICA=1，ICA+M1=2，ICA+M2=3，M1=4，M2=5），P≤ 0.05表示差異具有臨床顯著性。

研究結果

一、被試情況匯總

如表1所列，球囊組共32例被試，對照組35例被試。兩組被試的年齡和男女性別比無顯著差異。關于疾病史，具有高血壓史、高血脂、房顫或其他心臟病、冠心病、卒中史和吸煙史的被試在兩組被試中的比例無顯著差異。但是，球囊組中具有糖尿病史的被試比例高于對照組。球囊組被試中不同阻塞部位的被試比例與對照組相比無顯著差異。此外，兩組被試術前評估結果顯示，ASPECT評分和入院時NIHSS評分也沒有組間差異。

表1 兩組被試術前情況比較分析結果

二、兩組被試手術經過和結果比較分析

兩組被試的手術時間無顯著差異。但是，球囊組被試手術中的取栓次數顯著少于對照組。臨床結果顯示，球囊組術后TICI分達到2b～3的被試比例與對照組被試的比例無顯著差異。兩組被試的術后1周NIHSS評分無顯著差異。但是，球囊組被試的術后90 d mRS評分顯著低于對照組。兩組被試的90 d內栓塞并發癥和腦出血發生率無顯著差異。兩組被試90 d跟蹤隨訪期間死亡發生率也無顯著差異。

三、兩組被試術前和術中情況與臨床結果的相關分析結果

所有被試的術前情況和臨床結果進行的兩兩相關分析結果顯示，在手術中是否使用了球囊導引導管與患者術后90 d mRS評分有顯著相關性。此外，mRS評分與卒中史有顯著相關。術后1周NIHSS評分與冠心病史有相關性。所有被試的死亡率與糖尿病史有相關性。入院時被試的NIHSS評分與栓塞病發率有相關性。

討 論

本研究招募的兩組被試的年齡和性別比例相似。被試的疾病史，有高血壓、高血脂、房顫、吸煙、冠心病、卒中史和其他心臟病的病人比例在兩組中都類似。只有球囊組中有糖尿病的患者比例顯著高于對照組。既往研究已經證明急性缺血性腦栓塞合并糖尿病患者的平均血小板量顯著升高而且血栓中纖維蛋白含量更高，預示著預后不良和更高的術后并發癥風險[13-14]。值得注意的是，根據研究的相關分析，結果顯示有糖尿病史的被試術后90 d mRS評分傾向于更高。而兩組比較分析結果顯示，球囊組被試的術后90 d mRS評分顯著低于對照組，而且相關分析也進一步證明手術是否使用球囊導引導管與術后90 mRS評分密切相關。這說明取栓手術中BGC的使用能獲得更好的遠期預后。兩組被試在術前的評估如入院時NIHSS和ASPECT評分都無顯著差異。兩組被試分別采用球囊導引導管或普通導引導管進行血栓清除術，兩個手術時間雖然無顯著差異，但是使用球囊導引導管的取栓術的取栓次數顯著少于使用普通導引導管的取栓次數。取栓手術中使用球囊導引導管，球囊充盈后，可起到臨時阻斷前向血流的作用，減少栓子的逃逸；同時由于球囊充盈后，理論上可以穩定取栓系統，減少取栓的次數，獲得更高的成功率。而且這次研究的90 d內隨訪追蹤期內兩組被試的術后栓塞、腦出血和死亡發生率都無顯著差異。目前國內外還沒有類似的研究對采用球囊導引導管的取栓術后被試進行90 d的追蹤隨訪研究。

Demerath等[9]對近幾年關于使用球囊導引導管的取栓手術的臨床調查結果顯示平均手術時間在42～104 min內，本研究中球囊導引導管取栓手術的平均手術時間是101.91 min，這說明這次研究的手術時間處于正常范圍內。Lee等[15]的回顧性研究結果顯示，使用球囊導引導管的機械取栓術的平均手術時間顯著小于未使用BCG的手術時間，而取栓次數兩種手術之間無顯著差異。本研究比較結果與Lee等的比較結果不一致。研究結果顯示使用BCG手術和使用普通導引導管的手術時間無顯著差異。但是使用BCG時取栓次數顯著小于使用普通導引導管的手術?？赡艿脑蚴俏覀冞@次招募的被試是急性頸內動脈和大腦中動脈閉塞患者，而Lee等的研究招募的被試除了大腦中動脈阻塞患者還有頸動脈末端閉塞患者。

表2 兩組被試手術經過和結果比較分析

表3 兩組被試術前和術中情況與臨床結果的相關分析

研究中，使用球囊導引導管的取栓術血栓再通后有96.88%的被試TICI分達到3～2b，但是與使用普通導引導管的達到TICI分達到3～2b的被試比例無顯著差異。Velasca等[8,12]的研究結果與研究結果類似，顯示使用球囊導引導管的取栓術后大約94.1%的被試的TICI分達到3～2b，和使用普通導引導管達到3～2b的被試比例無顯著差異。但是Lee等[15]的研究中使用球囊導引導管被試中大約86.3%的TICI分達到3～2b，顯著高于使用普通導引導管的被試。這可能是幾個研究中招募的被試的術前狀況和具體采用的取栓手術存在差異造成結果的不一致。

研究的不足之處在于，兩組被試樣本量較小，可能會影響研究結果的精確性。此外，研究未曾記錄分析被試發病到股動脈穿刺時間的確切時間，所以未能將這個間隔時間納入分析中。研究結果初步證明了機械取栓手術使用球囊導引導管相比于使用普通的導引導管具有優勢，能改善急性腦梗塞患者的長期預后情況。