XperCT輔助PTCD精準治療惡性梗阻性黃疸的臨床應用研究

李善凱 胡效坤

惡性梗阻性黃疸是由惡性病變（如膽管癌、肝細胞癌、胰頭癌、壺腹癌及轉移瘤等）壓迫或侵犯膽管，導致膽道壓力升高，膽汁逆流入血形成的黃疸。患者常常表現為黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退等，膽汁長時間梗阻會導致淤積性肝硬化、肝衰竭等。經皮經肝穿刺膽道引流術（percutaneous transphepatic cholangial drainage，PTCD） 對 惡 性梗阻性黃疸患者在減輕黃疸、改善生活質量、延長生命等均有明顯的提高[1-2]。XperCT技術以錐形束CT為基本原理，利用平板探測器旋轉采集數據并生成類CT樣圖像及三維容積圖像[3]。本研究對XperCT輔助PTCD治療惡性梗阻性黃疸較傳統的透視下PTCD的安全性做探討，為輔助臨床治療提供一定的幫助。

資料與方法

一、臨床資料

選擇我院2018年10月至2019年10月期間惡性梗阻性黃疸87例，按照隨機數字表法將87例患者分為兩組：A組（42例），PTCD術中行XperCT檢查；B組（45例），PTCD術中不行XperCT檢查。數據由專人統計和分析，兩組患者一般資料比較無統計學差異。

二、方法

1. A組。PTCD術前預先應用飛利浦Allura Xper FD20類CT功能（球管電壓120 kV，球管電流50 mA）對靶區行CT掃描，通過3D工作站多體位分析，參考術前CT強化或MR檢查的結果（如圖1A、1B），確定擬穿刺膽管，規劃穿刺路徑（進針點、深度及角度） （如圖2A、2B）。通過22 G穿刺針定位圓形穿刺點，然后通過XperCT自動調整方向進行穿刺，在透視引導下沿穿刺路徑穿刺。到達穿刺終點后有明顯突破感后退出針芯，回抽見膽汁流出，造影證實后（如圖3）送入0.018 in導引導絲，送入鞘組，撤出導絲，經鞘組送入超滑導絲，經導絲植入PTCD外引流或內外引流管，擇期可再次行CT證實引流效果（如圖4）。

2. B組。采用常規PTCD穿刺方法，透視下確定肋膈角位置，選用右側腋前線或腋中線第8-9或9-10肋間，確定穿刺點。以穿刺點為中心消毒，局麻，皮膚切口后，在X線透視下針尖朝向約胸11椎體方向穿刺，有突破感后，撤出針芯，回抽見膽汁流出，造影證實后送入0.018 in導引導絲，送入鞘組，撤出導絲，經鞘組送入超滑導絲，經導絲置入PTCD外引流或內外引流管。若回抽無膽汁，可退針邊回抽，或重新穿刺。

圖1 1A、1B為患者MR圖像，膽管惡性腫瘤并梗阻性黃疸，且合并肝內占位病變，T2WI及FLAIR見肝內囊性占位病變（術前）

圖2 2A：XperCT擬好橫斷位穿刺路徑、方向和深度，避開后方肝內占位；2B：冠狀位顯示穿刺路徑、方向及深度，病變在其下方

圖3 經導航穿刺成功后造影證實

3.觀察指標。比較A、B兩組首次穿刺目標膽管（術前擬穿刺的段級膽管）及規避重要器官（包括肝內占位）成功率，比較A、B兩組穿刺次數及時間、暴露輻射劑量及術后并發癥（出血、膽汁瘺、胰腺炎、感染等）的差異。

三、統計分析

應用SPSS 19.0軟件進行統計。統計數據用均值±s標準差表示，采用t檢驗及χ2檢驗分析數據，P＜0.05有統計學意義。

結 果

首次穿刺成功率A組達到88%，B組51%，χ2值=13.883，P＜0.05有統計學意義；成功規避重要器官率，A組95%可規避，B組78%規避（1例穿刺腫瘤大出血死亡），P=0.018有統計學意義（見表1）。

圖4 位術后3天復查CT評價手術效果

表1 兩組數據比較

在穿刺時間、穿刺次數、暴露輻射劑量及術后并發癥方面（A組2例出現膽道出血，1例膽汁瘺；B組3例膽道出血，其中1例死亡，2例膽汁瘺，2例膽系感染，1例胰腺炎），A組均優于B組，通過均值±標準差表示，P＜0.05，有統計學差異（具體見表2）。

討 論

惡性梗阻性黃疸患者往往體質較差，行外科手術治療效果欠佳，甚至多數人無法進行外科手術治療[4-5]。而PTCD通過局麻下穿刺，細針創傷小，能有效地改善梗阻性黃疸及控制感染，恢復膽系通暢，有效地延長患者的生命。體質差、高齡患者或伴有心肺疾病、癌癥終末期的患者，無法行外科手術治療，借助PTCD可減輕黃疸，改善肝功能，提高患者生存質量，延長患者生存時間。

表2 兩組數據比較

穿刺能否成功及穿刺路徑是否優化合理是PTCD能否成功的關鍵。盡管傳統DSA引導下的PTCD術已非常成熟，但仍存在一定的缺陷：（1）首次穿刺目標膽管的概率低，可能損傷血管或穿刺非目標膽管，經過造影后再次尋找目標膽管穿刺，也可能需要多次穿刺，多次穿刺增加病人的痛苦，也可能增加出血感染的機會；（2）穿刺過程中不能明確PTCD穿刺針針尖與靶區周圍軟組織關系，比如肝內合并腫瘤，穿刺不能規避腫瘤可能導致術后大出血死亡等情況；（3）不能保證每次穿刺都很順利，可能會導致穿刺時間、曝光時間延長。XperCT是平板DSA的一種類CT功能，通過掃描后可多角度、多體位成像，通過3D模擬，了解擬穿刺的部位及周圍血管組織的關系，減少穿刺風險[6]。本研究借助XperCT技術準確定位后再行PTCD治療，提高了首次穿刺目標膽管成功率（術前擬穿刺的段級膽管），避免重要組織（包括肝內腫瘤）的損傷，減少了穿刺次數、手術時間及暴露輻射劑量，降低了并發癥（如出血、感染，膽汁瘺、胰腺炎等）的發生率。我們認為其優勢有以下幾點：（1）通過術前靶區掃描實時穿刺及重建，多角度多體位分析，可以保證手術首次穿刺成功率，減少穿刺次數；（2）穿刺實時導航，減少了手術時間及曝光時間；（3）可以規避重要器官，從而避免重要器官損傷或誤穿腫瘤出血等；（4）可以幫助操作醫生提高穿刺3、4級膽管分支的成功率等，從而穿刺少量肝組織、肝血管等，可盡量減少或避免手術并發癥的發生。現報道的在其他部位治療（例如椎體成形、肺癌消融等）也都通過應用XperCT技術，大大縮小了手術風險，提高手術成功率[7-8]。

雖然各級醫院醫生操作PTCD的水平不同，并發癥發生率亦存在差異。其主要并發癥有膽道出血、膽汁瘺、胰腺炎、感染等[9]。膽道出血主要原因是由于穿刺時穿透血管壁或血管損傷與膽管形成瘺所致，文獻報道發生率在2.5%～15%[10]。本研究兩組患者中，B組有3例發生膽道出血，1例因誤穿腫瘤導致出血死亡。術后出血的治療主要依據出血量多少，少量出血可自行止血或應用止血藥物止血，大量出血可行介入栓塞止血，膽汁瘺嚴重者可能需要放置腹腔引流管，胰腺炎大多為一過性的淀粉酶升高，通過多次復查觀察處理，以上除B組患者1例死亡外，其余患者的并發癥均好轉。A組患者結合術前強化CT，利用XperCT技術，多角度多體位重組，可精確定位穿刺，故在降低并發癥發生率方面具有一定的優勢。但是借助XperCT技術定位仍有一些不足之處：首先，通過DSA掃描后重建的圖像是靜態圖像，實際穿刺時患者有一定的呼吸動度，穿刺可能會出現偏差，本研究結果也提示首次穿刺成功率并非100%。其次，通過XperCT技術獲得的類CT圖像的分辨率低，對比度差，有些膽管及周圍軟組織顯示不清，需要借助術前CT或MR對比分析，有些膽管顯示不清，穿刺導航可能會有偏差[11-12]。在實際操作中，術前可以讓病人吸氣后屏住呼吸時行XperCT。規劃好路徑后，術中用同樣的方法在患者屏住呼吸時穿刺，可減少呼吸動度造成的偏差，提高穿刺成功率。

總上所述，XperCT技術在PTCD中應用可以彌補單一透視的不足，指導介入醫師實施精確治療，同時降低并發癥的發生率，具有一定的臨床意義。