CT 定量評價左心耳解剖結構與心房顫動射頻消融術后復發的相關性研究

袁迎芳，李彩英，田偉偉，卓利勇，陳琛，楊蘭

心房顫動（房顫）的導管消融治療已成為藥物難治性房顫的一線治療方案。房顫患者異位起搏點主要來源于肺靜脈[1]，肺靜脈隔離是導管消融術的基石，因為其既能消除心肌袖內電活動對心房觸發的心律失常，也能消除心房電活動對心肌袖內電活動的易化和觸發，從而治療房顫。盡管手術效果較好，但術后復發率可高達35.3%～59.3%[2-3]。這與非肺靜脈異位病灶有關，除了肺靜脈外，其他非肺靜脈區域可能是患者心房顫動維持啟動的源頭[4]。最多常見部位有：上腔靜脈，下腔靜脈、Marshall 韌帶，冠狀竇、右心房、左心房后壁、左心耳（LAA）[1,5-6]。目前已經研究報道導管消融后左心房的相關因素是房顫復發的預測因子[7-8]，如左心房體積（LAV）、左心房直徑、左心房纖維化等，但對左心耳的相關研究較少。因此，本研究旨在探討左心耳解剖結構對房顫射頻消融術后復發的預測作用。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2016 年10 月至2017年6 月在我院因房顫行導管射頻消融術的患者83例。平均年齡（60.36±10.11）歲，體重指數（BMI）：（25.98±4.06）kg/m2，男性49 例（59.04%），中位隨訪時間19（4～24）月，27 例（32.53%）復發。納入標準：（1）首次并成功行導管射頻消融治療的房顫患者，房顫患者均為臨床證實、體格檢查及心電圖確診；（2）術前行256 層螺旋CT 冠狀動脈檢查；（3）未出現嚴重的術后并發癥。排除標準：（1）CT 血管造影（CTA）影像質量差，無法測量左心房和左心耳體積；（2）CTA 檢查禁忌者、對比劑過敏者、起搏器植入及其它心臟內置入物者。（3）合并瓣膜性心臟病及先天性心臟病患者。

檢查方法：應用philips 256 層螺旋CT 對房顫患者按照肺靜脈成像掃描方案檢查。掃描前對患者進行呼吸訓練，對心率過快、心律不穩的房顫患者應用美托洛爾調節心率。將非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ ml，0.8 ml/ kg）使用雙筒高壓注射器從靜脈注入，自氣管分叉下方0.5 cm 掃描至心臟膈面。采用回顧性心電門控技術，掃描參數為管電壓80～120 kV，管電流280～350 mAs/ 轉，準直128×0.625 mm，螺距0.18，矩陣512×512，旋轉時間330 ms，掃描視野250 mm，根據患者BMI 調整掃描電壓及電流減少掃描劑量。

圖像后處理技術：應用Philips EBW 4.5 工作站將心動周期45% 時相的原始圖像進行重組。在左心耳開口處應用多平面重建（MPR）技術，從不同角度進行觀察及測量。采用心功能處理軟件獲得左心耳及左心房的三維圖像，自動獲取左心耳及左心房的總體積，在左心耳與左心房移行處進行切割，得到左心耳圖像，測量左心耳體積（LAAV）及深徑（深徑定義：從左心耳開口中點到尖端的距離，測量方法：在切割出的左心耳3D 圖像上左心耳尖端到左心耳基底部中點的距離）。（圖1）

圖1 左心耳深徑測量方法

生理檢查和導管射頻消融：導管射頻消融術均于河北醫科大學第二醫院心內科按統一標準行環肺靜脈隔離術。術前連接多導電生理及CARTO 3.0 三維標測系統，穿刺患者鎖骨下靜脈或股靜脈置入冠狀竇電極，行房間隔穿刺，進行左心房-肺靜脈三維重建，于肺靜脈處連接成線，行雙肺靜脈隔離消融。術后經電生理刺激誘發證實肺靜脈與左心房之間為雙向阻滯。

術后管理及隨訪：所有患者術后均予口服抗心律失常藥物及抗凝藥物3 個月，調整國際標準化比值（INR）2.0～3.0。患者于術后隨訪至少1 年，通過電話或門診隨訪第3、6 和12 個月心電圖結果，行12 導聯體表心電圖和24 h 動態心電圖檢查，評估房顫復發情況。若患者在隨訪期間出現心悸胸悶癥狀，立即行心電圖檢查記錄房顫是否復發；12 個月以后通過電話進行隨訪。房顫復發定義為術后3 個月空白期后經12 導聯體表心電圖或24 h 動態心電圖記錄到快速型房性心律失常（房性心動過速、心房撲動、房顫）持續超過30 s。

統計學分析：用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以例（%）表示，采用卡方檢驗進行比較。服從正態分布兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，用均數±標準差表示；不服從正態分布的用Wilcoxon 秩和檢驗，用中位數（四分位數間距）表示。用單因素和多因素Cox 比例風險回歸模型評價房顫復發的相關因素。將單變量分析中P＜0.05 的變量以前進法（Forward：LR）進行多變量回歸分析，分析與房顫射頻消融術后復發相關的獨立預測因子并計算校正HR。應用ROC 曲線計算預測房顫復發的預測因子的最佳臨界值。用Kaplan-Meier 方法分析無房顫復發事件生存率，并用log-rank 檢驗比較組間的生存差異有無統計學意義。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

房顫射頻消融術后復發組與未復發組臨床資料對比（表1）：復發組與未復發組間年齡、性別、BMI 及糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）發病率及房顫持續時間差異均無統計學意義（P＞0.05），復發組持續性房顫患者及心衰患者比例及CHA2DS2-VASc 評分均高于未復發組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

房顫射頻消融術后復發組與未復發組左心耳及左心房CT 相關參數對比（表2）：通過256 層螺旋CT 定量測量左心房體積、左心耳體積、左心耳開口周長、開口短徑、開口長徑、深徑，結果顯示以上參數復發組均大于未復發組（P均＜0.05），差異均有統計學意義。

表1 房顫射頻消融術后復發組與未復發組臨床資料對比（±s）

表1 房顫射頻消融術后復發組與未復發組臨床資料對比（±s）

注：BMI：體重指數；TIA：短暫性腦缺血發作。*：Wilcoxon 秩和檢驗P 值；△：中位數（四分位間距）

表2 房顫射頻消融術后復發組與未復發組左心耳及左心房CT 相關參數對比（±s）

表2 房顫射頻消融術后復發組與未復發組左心耳及左心房CT 相關參數對比（±s）

注：*：Wilcoxon 秩和檢驗P 值；△：中位數（四分位間距）

Cox 比例風險回歸分析臨床資料及CT 參數與房顫射頻消融術后復發的關系：單因素分析顯示（表3），心衰、CHA2DS2-VASc 評分、左心房體積、左心耳體積、左心耳開口長徑、短徑及深徑是房顫復發的危險因素（P＜0.05）。多因素分析結果顯示，左心耳體積增大是房顫射頻消融術后復發的獨立預測因 子（HR=1.160，95%CI：1.095～1.229，P＜0.001），即左心耳體積每增大1ml，房顫射頻消融術后復發的風險增加1.160 倍。

ROC 曲線分析顯示（圖2），左心耳體積＞9.25 ml對射頻消融術后復發預測價值最高（AUC：0.82），敏感度85.2%、特異度67.9%。其中27 例術后復發患者中僅4 例左心耳體積≤9.25 ml。Kaplan-Meier 曲線分析（圖3）進一步顯示，左心耳體積＞9.25 ml 的患者，其房顫射頻消融術后復發率較高（log-rank 檢驗P＜0.00l）。

表3 房顫復發相關因素Cox 風險比例回歸單因素分析

圖2 左心耳體積的ROC 曲線

圖3 左心耳體積不同的房顫患者無房顫復發事件生存率的Kaplan-Meier 分析

3 討論

房顫是老年人常見的心律失常，房顫會增加卒中及心衰的風險，增加死亡率。射頻消融術已成為藥物難治性房顫的一線治療方案，但術后復發率仍較高。因此，研究房顫射頻消融術后復發的危險預測因子顯得尤為重要。

本研究結果顯示復發組中持續性房顫患者比例高于未復發組，表明持續性房顫患者較陣發性房顫患者射頻消融術后復發率更高，其機制有可能是持續性房顫患者心房基質重構加重，左心房增大，需要消融范圍增大，從而引起消融不完全[2-3]。本研究發現房顫射頻消融術后復發組比未復發組心衰患者所占比例更高，心衰導致左心房壓力及容量增大，引起左心房擴張，可誘發房顫，而房顫時不規則心室率會降低心輸出量進一步加重心衰，心衰與房顫互為因果，形成惡性循環。以往研究發現CHA2DS2-VASc 評分增高是射頻消融術后復發的獨立預測因子，并指出CHA2DS2-VASc 評分≥2 時預測價值最高[9]。本次研究發現復發組CHA2DS2-VASc 評分高于未復發組。

射頻消融治療復發率較高可能與非肺靜脈異位病灶有關，除了肺靜脈外其他非肺靜脈區域可能是患者房顫的維持啟動的源頭[4]。左心耳就是引發房顫的異位起搏點之一[1,6]。Hocini 等[10]通過對74 例行射頻消融術的持續性房顫患者房性心動過速起源總結，發現15 例來源于左心耳，在左心耳內消融后，13 例（87%）患者在隨訪過程中未復發，證實左心耳是持續性房顫及再次消融手術中房性心動過速局灶性折返的重要來源。Di Biase 等[11]報告在987 例再次行射頻消融術治療的房顫患者中，27%是源于左心耳的觸發灶和局灶性放電，并指出行左心耳電隔離術可提高二次消融房顫的成功率。通過進一步研究，提出左心耳電隔離術可以在不增加并發癥的前提下提高持續性房顫射頻消融術的成功率[4]。起源于左心耳的房顫具有典型的電生理和心電圖特征，并且左心耳的病灶消融成功率高，復發率低[12]。左心耳異位起搏點引發房顫可能與左心耳的組織學來源有關。Douglas 等[13]發現左心耳及左心房交界處組織學類似于冠狀靜脈竇，他們假設在肺靜脈和周圍的心肌進入左心房過程中，血管壁的成分增加，這可能使靜脈竇的心肌減少到圍繞左心耳的入口區域，在這個區域心肌成分很少或缺失，可能是發生心律失常的原因。

既往研究表明，左心房體積及纖維化程度的增加可預測房顫射頻消融術后復發[8-9]，這可能與左心房重構，引起結構功能改變，導致傳導異常有關。本次研究中房顫射頻消融術后復發組左心房體積大于未復發組，符合既往研究結果。此外，本次研究發現左心耳體積、左心耳開口周長、短徑、長徑、深徑復發組均大于未復發組，并且左心耳體積增大是房顫射頻消融術后復發的獨立預測因子，尤其是當左心耳體積＞9.25 ml 時，提示手術復發率明顯提高。左心耳徑線及體積增大與房顫射頻消融術后復發之間的關系可能與左心耳重構有關，與國外學者研究發現左心耳體積是房顫消融術后復發預測因子結果相同，以往研究結果為對房顫射頻消融術后復發預測價值較高的左心耳體積臨界值分別為8.825 ml、8.800 ml[14-15]。這可能與所選心動周期時相或樣本不同有關，Teixeira 等在40%心動周期測量左心耳體積，本次研究在45%心動周期測量。Matsumoto 等[16]研究發現慢性房顫患者左心耳的深徑、開口面積及徑線、左心耳的舒張末期體積比非房顫患者顯著增大，提示房顫會改變左心耳結構。左心耳順應性高于左心房，在左心房壓力或體積超負荷時，它可以改善左心房的貯存功能[17]。因此由于房顫導致左心房內壓力增高時，左心耳體積代償性增大以緩解左心房壓力，左心耳起源于原始的左心房，它們在組織學上是相同的，房顫造成左心房結構重塑的同時，也可以使左心耳的徑線及體積增大。Suksaranjit 等[18]通過延遲增強磁共振成像（LGE-MRI）對房顫患者左心耳的研究證實，大多數房顫患者均具有輕度左心耳結構重塑，而且左心耳結構重塑程度越高的患者射頻消融術后心律失常復發的風險越高。

經食道超聲心動圖是目前已經廣泛應用于評估左心耳的形態及功能，有研究通過TEE 測定左心耳相關指標，表明左心耳容積及分葉數目對房顫復發有預測價值[19]。但是TEE 容易受操作者經驗及設備影響，同時經食道超聲心動圖屬于半有創檢查，檢查過程中可產生不同程度的不良反應。心臟磁共振成像是評價左心耳功能和結構的一種新方法，但是適用范圍較窄，不適用于心臟起搏器患者。而多層螺旋CT 所獲得的圖像擁有較高的質量，能夠通過多種后處理技術較為客觀的評價心臟的解剖結構[20]，并且具有無創、方便、快捷等優點。學者也普遍應用多層螺旋CT 進行左心耳結構及其與毗鄰結構的相關研究[21]。

本研究的局限性：首先樣本量較小，并且隨訪時間相對較短，可能隨訪期間未復發，從而低估房顫術后復發率。其次，通過定期篩查及電話隨訪，一部分無癥狀房顫復發可能會被忽視；因此，以后需要更大樣本量、更長時間的隨訪來進一步驗證研究結果。

結論：256 層螺旋CT 測量左心耳體積增大是房顫患者首次射頻消融術后復發的獨立危險因素。左心耳體積＞9.25 ml 時預測房顫射頻消融術后復發的敏感度85.2%、特異度67.9%，具有一定的預測價值。此外，房顫消融術后復發的左心耳徑線及體積均大于未復發組。因此，左心耳徑線及體積增大患者房顫射頻消融術后復發可能性更高，為臨床治療方式的選擇提供一定的指導意義。