臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化體系構(gòu)建與應(yīng)用研究*

陳學(xué)濤 張 渝 張 萍 唐自云 周來新

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院信息科 重慶400037) (陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重慶400038)

1 引言

建立面向臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語體系是提升臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量、支撐臨床智能化應(yīng)用的基礎(chǔ)條件，已成為醫(yī)療信息技術(shù)領(lǐng)域共識[1-2]。實(shí)時(shí)性要求是臨床工作的顯著特點(diǎn)，也是臨床系統(tǒng)智能化的基本要求。在臨床信息標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐中，如何做到數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)時(shí)性，以支撐臨床實(shí)時(shí)智能化對數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的需求，這一基礎(chǔ)性問題的研究還沒有得到充分重視。本文從臨床信息標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用需求視角出發(fā)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際應(yīng)用場景，提出臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的新理念。據(jù)此構(gòu)建覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、應(yīng)用、更新的全生命周期的臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用體系，以期切實(shí)推進(jìn)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院末端的落地實(shí)施。

2 臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的理論思考

2.1 我國臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用現(xiàn)狀

衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化活動的全生命周期是由制定頒布、實(shí)施應(yīng)用、標(biāo)準(zhǔn)更新3個環(huán)節(jié)構(gòu)成的循環(huán)閉環(huán)。當(dāng)前我國衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得長足進(jìn)展，但依然存在術(shù)語數(shù)量不足、質(zhì)量參差不齊、標(biāo)準(zhǔn)制定與臨床應(yīng)用脫節(jié)、標(biāo)準(zhǔn)更新的網(wǎng)絡(luò)化體系不健全等問題。這些問題的根源在于標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的末端與標(biāo)準(zhǔn)制定之間銜接不夠、反饋不暢，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用是整個標(biāo)準(zhǔn)化活動中非常重要的環(huán)節(jié)。就臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用而言，在深入研究臨床業(yè)務(wù)和臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理實(shí)際特點(diǎn)和應(yīng)用背景的基礎(chǔ)上才能真正使臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效落地[3-4]。

2.2 臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施總體步驟

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)加載 在將一項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)加載到臨床信息系統(tǒng)之前，首先進(jìn)行本地化工作(標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展與對照)，使之貼近醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床業(yè)務(wù)實(shí)際需要。結(jié)合本單位應(yīng)用實(shí)際對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必要的擴(kuò)充和細(xì)化；再將實(shí)際應(yīng)用中的相關(guān)醫(yī)學(xué)術(shù)語與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照匹配，以便在應(yīng)用中快速生成標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)；最后將標(biāo)準(zhǔn)字典、對照字典加載到臨床信息系統(tǒng)中。標(biāo)準(zhǔn)本地化和加載是一項(xiàng)非常耗時(shí)的工作，也是做好標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的必備條件。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 一項(xiàng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)過本地化實(shí)施并嵌入臨床系統(tǒng)后即可開展在臨床業(yè)務(wù)中的應(yīng)用，通過應(yīng)用獲取具有一致性、完整性、整合性的臨床數(shù)據(jù)。

2.2.3 標(biāo)準(zhǔn)更新 隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，必然會出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)與臨床業(yè)務(wù)不適用、不匹配的情況，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部需要構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的更新機(jī)制和通道，使標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐檢驗(yàn)中不斷豐富完善。

2.3 臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用與臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理的關(guān)系

臨床系統(tǒng)架構(gòu)中數(shù)據(jù)處于核心和基礎(chǔ)地位，臨床系統(tǒng)旨在實(shí)現(xiàn)對臨床數(shù)據(jù)的采集、加工和利用[5]。在臨床信息系統(tǒng)中引入數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，根本目的是借助標(biāo)準(zhǔn)提升臨床數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高數(shù)據(jù)利用水平和信息系統(tǒng)智能化程度。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的引入應(yīng)注重與臨床數(shù)據(jù)處理過程的融合，結(jié)合臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的處理流程，統(tǒng)籌構(gòu)建數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用體系。

2.4 臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化問題

實(shí)時(shí)性要求是臨床工作的顯著特點(diǎn)，因此就臨床信息化而言實(shí)時(shí)性是臨床信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智能化、知識化的基本要求，如醫(yī)囑的實(shí)時(shí)審核、輸血安全管理的實(shí)時(shí)控制、異常結(jié)果的實(shí)時(shí)提醒等，沒有實(shí)時(shí)性就沒有臨床智能化。然而在臨床信息標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐中，數(shù)據(jù)采集和標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)時(shí)性沒有得到充分重視。信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智能化需要以獲取計(jì)算機(jī)可識別的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)為前提，例如藥療醫(yī)囑適應(yīng)癥實(shí)時(shí)審核的計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)，需要以疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)化為前提。因此為支撐臨床系統(tǒng)實(shí)時(shí)智能化，臨床數(shù)據(jù)采集和標(biāo)準(zhǔn)化同樣需具備較強(qiáng)的實(shí)時(shí)性。

3 臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化體系構(gòu)建

3.1 主要原則

3.1.1 實(shí)時(shí)采集 數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集是信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化運(yùn)行的基本原則，是確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和及時(shí)性的基本機(jī)制。數(shù)據(jù)一旦產(chǎn)生就及時(shí)采集。“事后補(bǔ)錄”是發(fā)生數(shù)據(jù)質(zhì)量問題的重要原因之一。

3.1.2 實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化 數(shù)據(jù)采集后最理想的情況是同時(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，特殊情況下無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)在數(shù)據(jù)利用環(huán)節(jié)前實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化處理。

3.1.3 實(shí)時(shí)可利用 在臨床活動中信息系統(tǒng)往往需對醫(yī)療行為進(jìn)行在線智能干預(yù)，如藥療醫(yī)囑下達(dá)的審核。數(shù)據(jù)是否實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化直接關(guān)系到實(shí)時(shí)智能干預(yù)的效果。

3.1.4 實(shí)時(shí)可更新 事先制定的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)際應(yīng)用中不可避免的存在不匹配、不適用的情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)可在線提出標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)充和更改的請求，有網(wǎng)絡(luò)化的反饋與應(yīng)答通道，才能確保醫(yī)療業(yè)務(wù)的順利進(jìn)行，同時(shí)確保標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)適用性。

3.2 具體流程

圖1 臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用體系流程設(shè)計(jì)

4 基于實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用體系實(shí)踐

4.1 構(gòu)建疾病與手術(shù)臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用體系

4.1.1 應(yīng)用背景 目前國際疾病分類第10版(ICD-10)與手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)是國際通用疾病與手術(shù)分類的標(biāo)準(zhǔn)，主要用于疾病分類與統(tǒng)計(jì)，直接應(yīng)用于臨床命名存在一定困難。分類標(biāo)準(zhǔn)化與臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化既存在區(qū)別又有緊密的對應(yīng)關(guān)系，臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化是以分類標(biāo)準(zhǔn)化條目為主線，圍繞分類條目進(jìn)行擴(kuò)展，二者是“1對N”的關(guān)系，所以臨床命名標(biāo)準(zhǔn)庫又稱分類標(biāo)準(zhǔn)庫的別名庫。

4.1.2 現(xiàn)存問題 通常情況下患者住院期間由醫(yī)生在入院記錄上以自然語言錄入疾病診斷，出院后病案流轉(zhuǎn)到病案室再由其進(jìn)行ICD編碼。診斷和手術(shù)是最基本的臨床信息，這種事后標(biāo)準(zhǔn)化模式產(chǎn)生的嚴(yán)重問題是患者在院期間臨床信息系統(tǒng)一系列智能應(yīng)用無法有效實(shí)現(xiàn)，例如關(guān)于藥療醫(yī)囑適應(yīng)癥的在線審查、臨床路徑的自動入徑判斷、手術(shù)分級管理的自動實(shí)現(xiàn)、醫(yī)保限專的管控等。

4.1.3 構(gòu)建策略 一是標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用準(zhǔn)備。一是標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)充和匹配。首先對ICD-10編碼進(jìn)行必要的本地化擴(kuò)充，然后面向各臨床科室收集疾病命名名稱，經(jīng)專家組審核后將ICD-10編碼與收集的本院疾病命名名稱庫進(jìn)行1：N對照。二是標(biāo)準(zhǔn)加載。將命名庫、ICD庫和對照關(guān)系加載到信息系統(tǒng)后臺。二是實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化策略。開發(fā)疾病命名標(biāo)準(zhǔn)化錄入工具，嵌入醫(yī)生工作站和電子病歷系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入[7-8]。錄入工具開發(fā)遵循兩個原則：一是只能選擇，不能采用自然語言錄入，從而達(dá)到實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化目的；二是提供便捷錄入方式，支持拼音字頭、漢字詞頭、詞中檢索。在醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)彈出標(biāo)準(zhǔn)化診斷錄入界面，點(diǎn)選疾病名稱命名，系統(tǒng)自動記錄對應(yīng)的ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼。三是標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)更新體系。開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)在線實(shí)時(shí)更新系統(tǒng)，醫(yī)師在錄入標(biāo)準(zhǔn)化疾病名稱時(shí)，若無法找到可通過在線更新系統(tǒng)向管理端發(fā)起更新標(biāo)準(zhǔn)庫條目的請求，經(jīng)審核后予以更新，構(gòu)建實(shí)時(shí)更新體系使標(biāo)準(zhǔn)始終保持臨床的適用性。為不影響臨床業(yè)務(wù)正常開展，對已提交更新請求的疾病名稱條目，系統(tǒng)暫時(shí)允許保存。

4.1.4 效果評價(jià) 診斷與手術(shù)命名標(biāo)準(zhǔn)化體系的構(gòu)建過程完全遵循實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化“4個實(shí)時(shí)”原則，即數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集(醫(yī)師實(shí)時(shí)錄入)、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化(錄入的同時(shí)即刻標(biāo)準(zhǔn)化)、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)可應(yīng)用(滿足臨床系統(tǒng)對診斷數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)利用的需求)、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)更新(網(wǎng)絡(luò)化實(shí)時(shí)更新，持續(xù)保持標(biāo)準(zhǔn)適用性)，有效提高臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)利用水平，為臨床系統(tǒng)智能化應(yīng)用提供有力支撐。

4.2 實(shí)施醫(yī)院知識庫標(biāo)準(zhǔn)化

4.2.1 應(yīng)用背景 2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)建全院統(tǒng)一的知識庫平臺，可自主配置知識庫，具備持續(xù)的知識庫更新機(jī)制和工具。知識表示是構(gòu)建醫(yī)院統(tǒng)一知識庫的難點(diǎn)，旨在將醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)和管理的相關(guān)知識或規(guī)則表示成計(jì)算機(jī)語言，在臨床信息系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)嵌入式應(yīng)用。因此知識表示也就是知識的標(biāo)準(zhǔn)化處理。

4.2.2 現(xiàn)存問題 現(xiàn)有醫(yī)院知識庫管理平臺在系統(tǒng)交付后仍需開發(fā)者不同程度參與，即由醫(yī)院提出知識條目更新需求，再由廠家以硬編碼的方式實(shí)現(xiàn)知識表示和應(yīng)用，醫(yī)院無法對紛繁復(fù)雜的臨床知識實(shí)施動態(tài)調(diào)整和管控，迫切需要自主對各類知識完全自定義、管理、維護(hù)與分析，從而實(shí)現(xiàn)知識累積、固化、傳承、共享。知識條目的實(shí)時(shí)采集、標(biāo)準(zhǔn)化表示、利用和更新是知識庫統(tǒng)一平臺有效應(yīng)用的關(guān)鍵。

4.2.3 構(gòu)建策略 一是知識實(shí)時(shí)采集。知識采集如同信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集一樣，應(yīng)該在知識發(fā)起的源頭獲取，如病種輔助診療知識來源于該病種對應(yīng)的專科，危急值知識來源于對應(yīng)的醫(yī)技科室，合理用藥知識來源于醫(yī)院藥學(xué)部門。知識采集的做法是知識庫統(tǒng)一平臺在獲取知識時(shí)，支持相關(guān)知識發(fā)起部門依據(jù)統(tǒng)一的知識獲取模型以自然語言在線錄入知識條目。二是知識實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化表示。知識獲取后需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化才能實(shí)現(xiàn)在相關(guān)生產(chǎn)系統(tǒng)的嵌入式應(yīng)用。知識標(biāo)準(zhǔn)化雖然不能像醫(yī)學(xué)術(shù)語那樣實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化，但應(yīng)該在知識應(yīng)用前完成標(biāo)準(zhǔn)化。知識實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)現(xiàn)策略是：利用DROOLS工具構(gòu)建知識表示的統(tǒng)一模板，分為參數(shù)表示、規(guī)則表示和作用對象表示3步。實(shí)踐表明只需熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)維護(hù)員即可完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各類知識的表示。三是知識實(shí)時(shí)應(yīng)用。實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化知識與臨床系統(tǒng)實(shí)時(shí)交互，具體方案涉及交互參數(shù)的設(shè)置、知識運(yùn)算引擎的開發(fā)等，此處不再贅述。四是知識條目實(shí)時(shí)更新。涉及從知識獲取、表示到應(yīng)用的知識管理全生命周期，從而實(shí)現(xiàn)用戶層面的知識實(shí)時(shí)化動態(tài)管理。

4.2.4 效果評價(jià) 知識庫標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用實(shí)踐同樣遵循 “4個實(shí)時(shí)”標(biāo)準(zhǔn)化處理原則，同時(shí)克服多個技術(shù)實(shí)現(xiàn)層面的難點(diǎn)，使知識庫統(tǒng)一平臺在醫(yī)院的應(yīng)用真正實(shí)現(xiàn)知識的歸口管理、統(tǒng)一應(yīng)用和持續(xù)擴(kuò)展。

5 結(jié)語

本文重點(diǎn)討論的是臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)時(shí)應(yīng)用。按照美國國家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會醫(yī)療信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)小組(Healthcare Information Technology Standards Panel, HITSP)對衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的分類方法(數(shù)據(jù)、信息內(nèi)容、信息交換、標(biāo)識、隱私與安全、功能標(biāo)準(zhǔn)等)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致表達(dá)、格式和定義，構(gòu)成其他信息標(biāo)準(zhǔn)的基石[4]。未來也可參照臨床數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用模式，開展其他衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用研究。