建立和完善農村醫療保障制度的幾點思考

張金富

中圖分類號：R197.62 文獻標識：A 文章編號：1674- 1145（2020）01- 127- 02

摘 要 自醫療制度改革以來，我國的合作醫療逐漸走上正軌，在近些年里獲得了高速的發展。在開展新農合政策之后，參與其中的人數隨著時間不斷上漲，農村人口的參合積極性以及對新農合的信心都不斷提升。但是分析農村醫療狀況和新農合的落實情況不難發現，這其中還存在著大量的問題，想要做到突破現狀，必須要做出針對性的改變。本文對國內農村醫療保障制度的現狀和改革問題進行了分析，并根據實際情況提出了應對的措施，希望能為我國農村醫療保障制度的完善和落實提供參考。

關鍵詞 農村醫療 保障 制度 困境

說起我國的農村醫療保障制度，主要通過合作醫療的方式實現制度的落實。國家政策也明確說明，必須要重視農村醫療衛生條件的改善，推動新型農村合作醫療制度的落實。在過去的幾年中，重建新合作醫療制度給合作醫療注入了新的活力，推動農村合作醫療實現了快速的發展。隨著新農合覆蓋面積的逐漸加大，越來越多的農村居民享受到了醫療保障，很大程度的解決了農村人口治不起病、看不起病的問題。

一、農村醫療保障制度存在的問題

（一）醫療水平不足

調查實際農村醫療狀況可以看到，大部分農村地區缺乏合格的醫療條件和資源，鄉（鎮）衛生所、衛生院等地多數存在著醫療設備簡陋、陳舊的問題。這樣的醫療條件，處理一些小傷小病還可以，一旦出現急癥、危癥時就無法提供有效的醫療。大部分在農村衛生所、衛生院就職的醫護人員，長期得不到專業的培訓和學習，專業能力水平和綜合素養都不到位，甚至部分醫療人員沒有達到上崗要求。部分基層醫生思想道德水平不佳，通過向患者兜售藥品、開大處方等不道德的行為謀取私利，引發醫療費用偏高的問題。

（二）逆向選擇在新農合中表現突出

所謂逆向選擇是指大部分投保了醫療保險的人，本身就具有較高的健康風險。本身健康狀況較差的人群，更青睞合作醫療，但是身體狀況較好的人群因為可能用到的醫療服務的概率不高，不愿意白白增加花費，反而比較抵觸合作醫療。而且，在逆向選擇的影響下，部分參合者也有退出合作的可能性。部分參與合作醫療的用戶，受外界影響明顯，并非是出于主動意愿，當大環境產生變動或者政府不再這般重視合作醫療時，這一部分人群退出的可能性非常大。

（三）報銷費用和受益程度難以讓農民滿意

農民即使參與了新農合，但是在看病時費用方面依舊會有很大的壓力，能夠報銷的部分不多。根據相關規章制度要求，使用了報銷目錄以外的醫療資源，是不會被報銷的。但是調查實際情況發現，不少基層醫生開給患者的藥，不僅藥價較高還不處于目錄范圍之內，導致看病能被報銷的部分不多。落實新農合的主旨，主要是幫助農民更好的應對大病的治療費、住院費。當參合農民小病居多，極少數大病情況時，大多數農民參合的費用被小部分人使用到，不少農民看到自己沒有享受到足夠的切實利益，對于參合的信心也會越降越低。

（四）籌資渠道不平衡

農村醫療保障的資金渠道是中央和地方政府。首先，中央財政支持不足，補貼力度不大。讓我們以2017年的新型農村合作醫療保險數據為例，當年，中央政府對新型農村合作醫療的人均補助標準為300元，全國農民個人平均繳費標準為150元，從數據上看，中央政府對新農合的補貼力度不大。其次，籌集資金的方式不合理。從模式的角度看，新型農村合作醫療主要采用“自下而上”的籌資模式，這種自下而上的模型是指最基本的鄉村，包括縣、區、省、市和中央政府，各級財政籌集資金的方法，也是中央財政自身約束的結果，這種融資方式實際上沒有基層工人的支持。

（五）農村醫療報銷不公平補償機制

農村醫療保障體系中的第二個問題是報銷補償機制的不公平性，目前，已實施補償率分級系統。此外，不平等地區仍然存在，發達地區的補償率高于落后地區，農民無法享受不符合報銷標準的小疾病報銷，比例不是很高，所以農民看病的壓力還是比較高的。

（六）對農村醫療服務資源和價格的不公平管理

首先，目前中國農民所占比例仍為70%，但農民享有的醫療資源僅為30%，很明顯，另外70%被城市占用。其次，城市醫療機構可以充分享受國家的醫療經費。其次，農村或鄉鎮醫療機構可以享受相對較少的資金，資金不足對農村醫療水平的發展形成了一定的制約。第三，農村醫療機構的價格管理水平較低。沒有統一的藥品價格管理，價格不穩定，醫院與醫生之間的關系將對醫療保障制度的公平性構成一定的威脅。

二、完善農村醫療保障制度有效措施探究

（一）重點建設監管機構和制度

我國農村醫療保障制度經過多年的推行已經接近完善，但是農村地區畢竟較為偏遠，調查表明監管力度不足是影響醫療保障制度改革的重點因素之一，應對這一問題應當從以下幾個方面入手：首先是建立專門的管理機構，從第三方的角度對農村醫療衛生服務實施監督和管理，盡可能做到監管過程的監督透明，接受廣大社會群眾的監督；其次是加大對基金的管理力度，合作醫療的基金對農民來說至關重要，也是農村醫療保障制度運行的基礎，必須要對其加以重視并嚴格管理；再次是提高對醫療機構的監管力度，定點醫療在新農合中至關重要，重點監督醫療機構，提升農村醫療機構的服務能力和水平，規范醫療服務行為，確保參合農民能夠真正享受到高質量的低價醫療服務。最后還要推行信息化的管理模式，當今社會已經進入信息化時代，各行各業都在積極進行信息化的轉型，建立信息化的農村醫療管理，能夠在很大程度上提高管理的效率，參合者也能夠通過信息化的管理系統更好的了解醫療費用的明細、藥品價格等，提高農民對參合的信心。

（二）增加資金引進的途徑

新農合應用的資金籌集方式綜合了個人繳費、集體輔助和政府資助，從根本上說就是將三方的責任和義務綜合到了一起。雖然說合作醫療保險的基金應當由多方共同承擔，但是畢竟我國不同地區發展情況差異較大，應當以實際經濟條件為依據建立合理的籌集標準。此外，還需要增加合作醫療保險基金的穩定性，根據實際情況科學制定合理的規章制度，盡可能避免受到規則制定人員主觀意愿的影響。參與農村醫療合作基金相關規則制定的人員，應當以地方情況為主要依據，通過合理的手段和渠道去籌集更多的資金，提高農村醫療保險基金的穩定性，從而實現提高農民對合作醫療保險制度的信心。

（三）重點建設農村醫療保障的法制

如今尚缺少嚴謹的法律法規針對農村的醫療保障制度及其運行、監督等多方面的問題。當法律手段不到位時，參合農民的權益更容易受到侵害。為了應對這一問題，提高農村醫療保障制度的覆蓋率，增加農民對這一制度的信任，必須要建立針對性的法律法規，支持農村醫療保險制度長久運行。農村醫療保障制度是以廣大的農村地區作為實施的主體，因此地方政府會相對具有更大的影響力，相應的主導作用也會更有效。除了總體法律法規的建設之外，地方政府還需要根據實際情況，制定適用于實際情況的農村醫療保障制度實施細則。通過法律法規保障農村醫療的可靠性和有效性，切實解決農村醫療困難、農民無錢治病的問題。真正幫助農民享受到新農合帶來的好處，造福廣大農民群眾，推動國家實現長久發展。

（四）促進醫療資源的持續投資，完善分級診療體系

如前所述，中國的農村衛生服務取得了長足的進步，但與城市衛生服務相比，農村衛生服務水平仍然落后，這主要是由于寶貴的醫療資源短缺，即使完善了醫療保障，醫療資源的短缺也無法使保障系統正常運轉。例如，農村地區有許多類似的情況。即使患有輕微疾病，有條件的農民也不會選擇當地鄉鎮一級的基層醫院，而是去他們信任的機構，這造成嚴重的醫療資源浪費，也將增加城市醫療機構的資源稀缺性。面對這種情況，一方面，有必要提高鄉鎮基層醫療機構的技術水平和服務質量，適當引進配套的醫療資源，對農民診所轉移，對緩解服務壓力具有一定作用。另一方面，積極實施分級診療體系，積極引導農村群眾選擇一級醫院就診，基層醫院不能滿足治療需要的，可以直接轉診到上級醫院，上級醫療機構必須定期向下級醫療機構提供技術培訓和指導，下級基層醫療機構可以更多地滿足農民的基本需求。分解基層醫療機構的診療體系和資源投入，可以確保農民團體獲得基本的醫療需求，只有解決醫療保障，才能充分發揮農村醫療保障體系的作用和價值。

（五）構建多維醫療保險制度，形成三維多元的農村醫療保險制度

如今，醫院在發展定位方面一直處于矛盾狀態。一方面，政府希望更多的醫療機構，尤其是公共醫療機構，能夠為每個人提供廉價，優質的醫療服務，并充分發揮其公益性。醫院為自己的生存采取了一些灰色手段，政府通常對此定位保持沉默的態度。因此，政府的管理態度趨于進一步促進某些醫院利用政策漏洞來獲取非法利益，這反過來又阻礙了醫療保障體系的發展。

三、結語

綜上所述，我國農村醫療保障制度的主旨是幫助農村居民解決治病困難、因病致貧的問題，但是實際制度的中還存在著很多的問題。主要問題表現在農村醫療衛生條件差、服務質量低、新農合逆向選擇明顯、農民受益程度不高等方面。這些問題嚴重影響了農村居民對我國醫療保障制度的信心，必須要從多方面入手對現狀進行改變，通過監管機構與制度體系的建立、增加醫療保障基金籌集途徑，建設合理法律法規等方法，能夠有效的應對改革中出現的問題。

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