美國新畢業(yè)家庭醫(yī)生尋找產科相關工作的體驗

Aimee R Eden，Tyler Barreto，Elizabeth Rose Hansen

隨著美國產科醫(yī)生短缺加劇分配不均現(xiàn)象的出現(xiàn)［1］，足夠的產科家庭醫(yī)生對于確?；颊攉@取必需的產科服務至關重要［2-4］。然而，相關調查證明執(zhí)業(yè)范圍包含產科的家庭醫(yī)生數(shù)量正在逐年減少，如今從事新生兒接生工作的家庭醫(yī)生不到10%［5-7］。研究發(fā)現(xiàn)，參加產科專業(yè)學習培訓的人數(shù)和參加實際工作的人數(shù)之間及希望從事產科工作的人數(shù)和實際工作人數(shù)之間存在明顯差異。調查表明，2013年超過90%的家庭醫(yī)學畢業(yè)生聲稱具備充分的產科工作能力，然而其中僅有25%的家庭醫(yī)生到2016年繼續(xù)在門診從事產科工作［8］。2014—2016年家庭醫(yī)學畢業(yè)生中，23%的畢業(yè)生希望從事包括新生兒接生在內的產科工作，但真正從事產科工作的只有不到10%［5］。

對于該人數(shù)為何下降存在諸多解釋，其中包括醫(yī)療事故損失嚴重、生活方式受限、取得和保持行醫(yī)資格困難及專業(yè)培訓不足等［9-15］，以上解釋并不能完全說明問題。與前述的研究相反，對于2013年希望從事產科工作但在3年后并未選擇產科工作（n=856）的家庭醫(yī)學畢業(yè)生來說，醫(yī)療事故損失（24%）和難以取得行醫(yī)資格（15%）并非其未選擇產科工作的主要原因［10，15］。并且，其中60%的畢業(yè)生表示在實際工作中沒有機會參與新生兒接生［16］，并引發(fā)了對雇傭方和醫(yī)院限制家庭醫(yī)生的質疑。

在過去的幾十年里，從取得行醫(yī)資格到成為醫(yī)療機構或醫(yī)生集團執(zhí)業(yè)醫(yī)生的就業(yè)情況變化均有記錄可查，發(fā)現(xiàn)2016年對美國醫(yī)生的調查只有33%的醫(yī)生表明自己為獨立執(zhí)業(yè)者或合伙人，該比例較2012年（執(zhí)業(yè)者接近49%）大幅下降。2016年的數(shù)據結果與此相反，提示有58%的醫(yī)生執(zhí)業(yè)于醫(yī)療機構及醫(yī)生集團，該比例較2012年（44%）有所上升［17］。美國醫(yī)學會（American Medical Association，AMA）2016年一項對醫(yī)師執(zhí)業(yè)基準調查的研究發(fā)現(xiàn)，50%的家庭醫(yī)生為醫(yī)療機構工作而非獨立執(zhí)業(yè)者，2016年的一項研究為獨立執(zhí)業(yè)者的人數(shù)減少提供了證據，研究發(fā)現(xiàn)相對于年長醫(yī)生（＞55歲的醫(yī)生占55%），青年醫(yī)生（＜40歲的醫(yī)生占28%）在執(zhí)業(yè)中較難獲得獨立執(zhí)業(yè)的資金支持，因此，其受雇于醫(yī)療機構的比例是年長醫(yī)生的3倍以上（14%比4%）［18］。相比于在私立醫(yī)生辦公室中工作的獨立執(zhí)業(yè)者，受雇于醫(yī)療機構的醫(yī)生會面臨更多不同的挑戰(zhàn)，且雇傭機構對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的影響程度尚未得知。在新畢業(yè)家庭醫(yī)學畢業(yè)生的求職過程中，潛在雇傭機構的組織結構和文化氛圍對家庭醫(yī)生的全面執(zhí)業(yè)能力，包括產科在內所產生的影響，目前尚不清楚。

既往的研究探討了希望從事產科工作的鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)醫(yī)師、家庭醫(yī)生及住培醫(yī)師的特點［19-21］，但并未對醫(yī)療體系向更廣范圍轉變和其他外部因素對家庭醫(yī)生產科執(zhí)業(yè)能力的影響進行研究。既往研究也對畢業(yè)生如何選擇后續(xù)深造醫(yī)學院校進行了調查［22-26］，但在醫(yī)師規(guī)培后工作選擇和決策方面，限制或促使其就業(yè)決策的因素及其求職經歷等問題仍未得到關注。因此，本研究的目的是更好地了解包含產科在內的家庭醫(yī)生的求職復雜性及相關經歷。

1 研究方法

這項混合方法研究于2017年進行，由簡短的電子問卷調查和獨立的半結構化訪談構成。一項包含5個問題的調查問卷被發(fā)送給2 098例畢業(yè)于2014—2016年且在美國家庭醫(yī)生委員會證書考試登記統(tǒng)計問卷調查中表示希望將產科接生工作納入執(zhí)業(yè)范圍的家庭醫(yī)生（完整的調查分析和結果已報道）［27］，同時將同一隊列中不打算將產科納入執(zhí)業(yè)范圍的家庭醫(yī)生排除（n=7 451），應用SAS v9.4軟件對數(shù)據進行分析。

該研究的定性部分主要包括對回應調查問卷和同意參加后續(xù)訪談并提供聯(lián)系方式的醫(yī)生進行半結構化訪談。在同意接受訪談的參與者中，分別選擇在目前工作中有和沒有產科接生經歷的醫(yī)生，以保證選取樣本中有接生經歷和無接生經歷的醫(yī)生各占一半。為了確保采訪群體較為全面，根據調查問題的回答情況對參與者進行目的性分組：對于從事接生工作的醫(yī)生，依據接生數(shù)量進行分組，對于未從事接生工作的醫(yī)生則依據未選擇該工作的原因進行分組。在研究中盡量保證選取的所有樣本具有地理差異性，即調查在不同地區(qū)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，并根據美國家庭醫(yī)學委員會的人口統(tǒng)計數(shù)據，使用與當前執(zhí)業(yè)地點相關的城鄉(xiāng)通勤區(qū)號來計算城鄉(xiāng)醫(yī)生比例［28］。以電子郵件方式邀請問卷參與者中的一部分代表性群體參與了訪談。采用包含住院醫(yī)師產科規(guī)培、求職策略和決策、取得行醫(yī)資格的經驗、醫(yī)療事故保險及目前工作范圍和組成的半結構化訪談指南，問題主要集中在參與者取得目前工作職位的方法和決定申請并從事該工作的原因。由有經驗的研究人員（AE，TB，EH）對參與者進行45～60 min的電話訪談，訪談內容由專業(yè)人員記錄和轉錄，在進行訪談之前，所有參與者都簽署知情同意書。

采用“沉浸-結晶”的方法，即對包含文本的數(shù)據循環(huán)集中審查，基于訪談指南相應的先驗代碼和此前的研究，生成最初的代碼數(shù)據，并生成迭代過程中的臨時性代碼［29］。對原始編碼過于寬泛而超出醫(yī)生理解范圍的部分和需進一步精確確定的研究主題或模式的部分進行了子編碼，并在允許的情況下對代碼進行有意義地分類，以進一步整合數(shù)據并確認模式和主題。采用定性數(shù)據分析軟件MAXQDA software（v2018，VERBI software，Berlin，Germany）來控制編碼程序。研究者們每周進行1次交流，以確保雙方意見一致。在數(shù)據分析的早期，所有團隊成員（AE、TB、EH）分別對相同的訪談內容進行獨立編碼，定期交流比較各自編碼片段以確保研究的一致性，并討論和完善代碼組成和代碼定義。在第7次編碼訪談后仍保持各組獨立編碼，之后把剩下的訪談結果分配給各組進行編碼，每周交流討論相關問題及新出現(xiàn)的主題。應用最終代碼本再對所有訪談內容進行統(tǒng)一徹底編碼，在完成18次訪談編碼后再沒有新的問題提出，提示已達到主題飽和。

2 結果

2.1 一般情況 在1 016例問卷調查回應者中，31%（315/1 016）的回應者聲稱其工作執(zhí)業(yè)范圍并不包含產科接生，41%（417/1 016）的回應者認為找到的工作不包括產科是其目前不從事產科工作的3個主要原因之一，26%（264/1 016）的回應者認為這是最主要的原因。在完成問卷調查的醫(yī)生中，56%（565/1 016）表示愿意接受進一步訪談，且執(zhí)業(yè)范圍包含產科接生的醫(yī)生相比于未包含產科接生的醫(yī)生更愿意接受訪談（63.7%比40.5%，P＜0.001）。對各組進行抽樣訪談（n=56），其中29例目前從事產科接生工作，27例未從事產科接生工作。56例訪談對象的統(tǒng)計信息見表1（具體調查結果已在另一文獻發(fā)表）。

2.2 規(guī)范化培訓末期醫(yī)生確定及選擇工作的訪談中出現(xiàn)的問題 主要分為3類，包括家庭醫(yī)生確定工作的途徑，影響選擇工作方向和最終就職的因素，以及在產科工作的求職過程中家庭醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。

2.2.1 工作發(fā)現(xiàn)途徑 受訪者提到了各種發(fā)現(xiàn)工作職位的途徑（見圖1），其中包括人脈關系（個人人脈和來自導師或該專業(yè)的人脈關系），招聘會或人才招聘機構，口耳相傳或在線信息（包括國家衛(wèi)生服務隊（NHSC）清單、州級清單及其他工作搜索網站）。有5例家庭醫(yī)生是軍人，其工作通常受國家安排而不受個人控制，其中4例目前未從事產科接生工作。來自個人或專業(yè)的人脈關系是家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)工作職位的最常見途徑。且相比于未從事產科接生工作的醫(yī)生，從事產科接生工作的醫(yī)生中更多人表示是通過人脈關系找到工作的，招聘機構是找到工作的第二大途徑，但僅有11例家庭醫(yī)生提到了該途徑。

2.2.2 影響工作決策的因素 醫(yī)生選擇工作的理由微妙且往往相互關聯(lián)，可被分為4類（見表2）。

表1 參加訪談的家庭醫(yī)生的基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of the interviewed family doctors

表2 志愿從事產科工作的新畢業(yè)家庭醫(yī)生做出關于工作的決定：主題和詮釋性引文〔n（%）〕Table 2 Job decision-making for new family physicians who intend to do obstetrics：themes and illustrative quotes

個人原因和偏好：到目前為止，個人因素是影響工作決定的最常見因素，包括工作地點選擇、家庭和生活方式的影響等。對于從事或未從事接生工作的家庭醫(yī)生，選擇特定城市、地區(qū)作為工作地點的考慮是入職的關鍵限制及考慮因素。同時討論了家庭及配偶影響，發(fā)現(xiàn)家庭因素通常決定工作地點的選擇。

工作特點：訪談中出現(xiàn)的某些因素直接與工作結構及工作性質相關，受訪者認為這些因素不可控且無法通過協(xié)商解決。對于產科醫(yī)生來說，工作性質（范圍、結構、組成）是決定是否接受工作的重要因素，如有利于其維持生活方式的來電預約。不從事產科工作的醫(yī)生則在討論中表示其多處于可預約時間不理想或缺乏電話呼叫共享機制的環(huán)境中，部分醫(yī)生提出經濟方面的考慮如收入過少而無法將產科工作納入執(zhí)業(yè)范圍。

專業(yè)考慮及事業(yè)目標：個人專業(yè)考慮決定了許多醫(yī)生的求職及就業(yè)選擇，相比于前述的工作性質特點，不同于固定的工作性質，醫(yī)生可在自己的職業(yè)生涯中對這些因素進行控制。部分未從事產科工作的醫(yī)生放棄產科工作后選擇保留職能從事其他如人工流產、婦女健康保健、孕期護理及兒科等相關工作。另一組參與者表示其他專業(yè)競爭優(yōu)勢促使其放棄了產科工作，其從事過項目培訓或具有急救中心、運動醫(yī)學及急診醫(yī)學方面的豐富工作經驗，但表示自己無法“兼顧所有”。從事產科工作的醫(yī)生有時會提到其專業(yè)考慮，如其所具備的、家庭醫(yī)學的全范圍工作能力，會決定最終的工作選擇。他們更多的會提到“專注于使命”，更傾向于在學術環(huán)境中工作和得到導師的指導。

機構的作用：少部分醫(yī)生指出機構在其選擇工作的過程起到一定作用，機構是個體獨立的基于其自由選擇和表現(xiàn)其個體能力的媒介［30-31］。對于從事產科工作及未從事產科工作的醫(yī)生，其機構是存在差異的。7例產科家庭醫(yī)生對將產科納入其工作范圍表示自信及支持，4例非產科醫(yī)生表示也曾有過意向，但在其目前的工作任務及工作場合中并未包括產科工作。

2.2.3 當前挑戰(zhàn) 目前工作范圍包括和不包括產科的家庭醫(yī)生討論了導致找到或獲得包含產科臨床工作困難的多種原因（見表3），有9例產科醫(yī)生和8例未能從事產科工作的醫(yī)生參加了該討論。其中部分醫(yī)生被告知目前無產科工作職位提供，另一部分被招聘機構或雇傭單位拒絕。相應地，醫(yī)生們也提出目前需要克服家庭醫(yī)生無法承擔產科工作的社會偏見。

目前對于想要從事產科接生工作的家庭醫(yī)生來說存在著另一個挑戰(zhàn)，即雇傭機構的“誘騙”，機構會先說服醫(yī)生相信自己有資格從事產科接生工作，而當其進入工作崗位后會意識到自己沒有產科接生工作的資格。剛畢業(yè)的家庭醫(yī)生一旦接受不包括產科的工作（通常為臨時工作或臨時代理），以后幾乎沒有再次從事產科工作的可能。9例未從事產科工作的受訪者表示產科工作能力和對個人能力的自信心不足成為其未從事產科工作的主要原因，其中的2例表示規(guī)培項目并未給予其合適的培訓和建議。

幾乎沒有受訪者將醫(yī)療事故作為從事產科工作的阻礙，相反，西部地區(qū)1名女性非產科醫(yī)生表示：“這并非是阻礙我從事產科工作的原因，因為一旦我出現(xiàn)了醫(yī)療事故，會通過一些更大型的組織機構來處理醫(yī)療事故及責任劃分。”另1位女性產科醫(yī)生表示：“該機構涵蓋了我們產科工作中所有可能出現(xiàn)的醫(yī)療事故，可為我們所有產科醫(yī)生服務，門診部就是這樣做的，醫(yī)療事故不再是一個需要討論的問題，它已經被解決了?！?/p>

對于大多數(shù)進行產科工作的家庭醫(yī)生來說，進行認證需要花費一些時間和精力，但通常不會將其認為是不合理或重大的挑戰(zhàn)。如中西部的一位醫(yī)生評論了授權過程：“資格考察的內容非常廣泛，我們需完成20臺剖宮產觀摩手術才能被授予完全行醫(yī)資格，手術期間需要1名主治醫(yī)生參與，同時還需認證我們的手術記錄并要求提交住院規(guī)培期間陰道分娩接生記錄，還需要培訓我們的主管醫(yī)生提供推薦信……但我認為這些要求是合理的。你最終想要獲得的是部分人說的‘這些人能做到我們做不到的事’?！?/p>

圖1 工作識別機制：主題和說明性引用Figure 1 Job identification mechanism：themes and illustrative quotes

表3 尋找家庭醫(yī)學中與產科相關工作的過程中所面臨的挑戰(zhàn)Table 3 Challenges finding family medicine jobs with obstetrics：themes and illustrative quotes

3 討論

對剛入職，想要在其臨床工作中從事產科服務的家庭醫(yī)生的訪談顯示，其在規(guī)培結束后，確定和選擇工作的方式是復雜和多元的，除了是否有能力從事產科工作外，還與很多其他因素有關。其尋找工作的習慣和選擇同時受到個人因素、大型機構和系統(tǒng)層級因素的制約。對于畢業(yè)后是否從事產科工作，除受到個人在家庭及工作地點方面的影響外，也受多種其他因素影響，從從事產科工作的醫(yī)生和不從事產科工作的醫(yī)生中所產生的主題也是不同的。

訪談結果證實了先前研究中提出的工作地點選擇、個人時間分配及生活方式是規(guī)范化培訓畢業(yè)生確定工作首要考慮因素［32］，但是，個人時間分配和生活方式對醫(yī)生的具體影響包括工作特點等背景因素產生的作用在現(xiàn)有文獻中尚未說明。本研究顯示工作地點、家庭和配偶影響及生活方式等方面對多數(shù)醫(yī)生求職和接受工作產生重要影響，但工作結構及性質可中和其影響。如若一項工作可提供電話呼叫共享以減少預約時間的不確定性，將減少對生活質量和家庭義務的負面影響。對于許多家庭醫(yī)生來說，優(yōu)化工作結構以保持工作和生活的平衡，對于醫(yī)生將產科納入其執(zhí)業(yè)范疇是必要的。

對于參與本研究的產科醫(yī)生來說，招聘機構并非其求職的常見途徑，盡管對住院規(guī)培醫(yī)生的問卷調查顯示招聘人員態(tài)度熱情，其中89%的醫(yī)生在院期間曾與招聘人員接觸交流，僅在規(guī)培期間已參加至少10次的醫(yī)生集團或招聘機構舉辦的招聘會［32］。受訪者提及招聘會時，認為其甚至有時會成為求職過程中的阻礙而非促進，提示招聘會并非家庭醫(yī)生尋求包含產科在內的全科工作的最佳途徑，也同時意味著選擇通過招聘會招募醫(yī)生的機構應該就填補產科家庭醫(yī)生職位空白這一問題對招聘人員進行相關培養(yǎng)。

醫(yī)生的求職自由受到工作、專業(yè)及個人相關因素的限制，因此，對于想從事產科工作的醫(yī)生來說，機構和個人的信心可引導醫(yī)生找到其所希望的、工作范圍包含產科職位、無須調劑到其他專業(yè)的工作。然而，在理想情況下，應盡量減少專業(yè)及工作相關的就業(yè)限制，以便于醫(yī)生在滿足其個人意愿和需求的工作地點得到全面培訓。

本研究存在一定局限性，自主參與問卷調查及進一步自主參加訪談的樣本人群均為參訪者自愿參與，而未完成問卷調查及拒絕參與訪談者可能會使樣本選擇產生偏倚。此外，因為參與問卷調查及訪談的人員均為近3年規(guī)范化培訓畢業(yè)生，其經歷僅僅反映醫(yī)生早期工作的情況，其職業(yè)生涯并非很穩(wěn)定。部分受訪者畢業(yè)后已更換了工作職位。

4 結論

本研究結果提示規(guī)范化培訓項目及雇傭者可通過保證家庭醫(yī)生所希望的工作范圍而更好地支持家庭醫(yī)生，研究顯示56%的住院醫(yī)生并未得到正式工作和就業(yè)指導，另一研究證明對醫(yī)學生的就業(yè)指導可擴展至住院規(guī)范化培訓畢業(yè)生［32-33］。研究發(fā)現(xiàn)，人脈關系在確定理想工作上發(fā)揮重要作用，一項關于醫(yī)生求職方式的研究顯示88%的醫(yī)生認為個人人脈和導師推薦在求職過程中發(fā)揮作用［32，34］?？紤]到要找到一個不但包含產科內容，且能維持工作生活平衡的工作的挑戰(zhàn)，需進一步細化就業(yè)咨詢內容并使專業(yè)院系發(fā)揮更重要的作用，使新畢業(yè)的家庭醫(yī)生對工作深入了解，從而增加從事產科工作的家庭醫(yī)生人數(shù)。

本研究表明雇傭者可緩和產科家庭醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)（通過提供醫(yī)療事故保險及損失補償，在行醫(yī)資格取得過程中提供協(xié)助），因不友好的家庭醫(yī)學-產科文化可能會限制家庭醫(yī)生尋找包含產科內容的工作的能力，并進一步對醫(yī)生的就業(yè)趨勢產生負面影響。雇主可以通過改進電話呼叫共享機制和實施其他方面的組織改革來保證家庭醫(yī)生的工作-生活平衡，從而進一步支持有意從事產科工作的家庭醫(yī)生。

作者貢獻:Aimee R Eden，Tyler Barreto，Elizabeth Rose Hansen負責研究設計、數(shù)據收集、論文撰寫；Aimee R Eden對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。