政策工具視角下我國鄉村醫生政策量化分析

劉永文，戴萌娜，郭婧，楊杰，張建華

鄉村醫生是農村居民的健康守護者，是我國三級醫療網的網底，在保障廣大農民就近獲得基本醫療和公共衛生服務等方面具有重要作用［1］。黨的十九大明確把脫貧攻堅作為實現全面小康社會的重要一環，而鄉村醫生作用的發揮將直接影響這一環的質量與成效。新醫改以來，國家陸續出臺了一系列保障鄉村醫生建設的政策，近幾年雖取得一定成效，但鄉村醫生建設仍是我國醫療衛生服務體系的短板和薄弱環節，其服務能力還難以滿足廣大農村居民的就醫需求。鄉村醫生的有序發展離不開國家政策的引導和支持，政策工具作為紐帶連接政策目標和結果，選擇合適且有效的政策工具并將其最大化利用，才能使政策結果達到政策目標的預期值［2］。政策工具是政府主體推行政策的重要手段，是為政策決策者和實施者服務的，政策工具是以政策的結構性為前提，來分析達到政策目標的目的［3］。在政策制定和實施過程中，只有將政策工具的整體構架進行嚴謹組合，在功能上優勢互補，整合相關政策資源形成強大合力，才能實現預期目標。但根據現有文獻資料調查發現對鄉村醫生的研究大多是實地調研，調查區域比較局限，調查內容較為單一，從政策層面出發的研究較為少見，從而難以全面地分析我國鄉村醫生隊伍建設中存在的問題。因此本研究選取2009年新醫改以來國家層面出臺的政策文本的政策工具并進行分析，明確現有的鄉村醫生政策的特點和構成，探討我國在建設鄉村醫生相關政策中存在的問題，以期為后續政策的制定與發展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2019-06-21，通過訪問國務院、國家衛生健康委等相關部委及其直屬機構網站，以“鄉村醫生”作為題名或關鍵詞進行檢索，選取自2009年新醫改以來，我國鄉村醫生相關的政策文件29份（見表1）。

1.2 研究方法 本文采納哈羅德·拉斯韋爾的政策文本量化分析方法，將29篇相關政策文件進行量化編碼，具體形式為文件編號-條款/章節，如“5-6-1”意味著第5份文件當中第六章節的第1項內容。編碼之后，利用Excel 2016進行錄入，并進行描述性統計分析。政策分析框架的界定如下：（1）X維度：基本政策工具維度。艾莫爾和麥克唐納爾根據工具所要達到的目標將政策工具分為命令型、激勵型、能力建設型、系統變化型和勸告型5種；英格拉姆和施耐德將政策工具劃分為權威型、激勵型、能力建設型、象征和勸誡工具及學習工具。本文在研究鄉村醫生建設時發現，鄉村醫生政策致力于實現解決其在身份、待遇、能力和來源問題的政策目標。經比較，并結合鄉村醫生政策文本特點和應用實踐，將政策工具界定為命令型、象征和勸誡型、能力建設型和激勵型，凸顯了鄉村醫生政策所要達到的政策目標。其中命令型是政府以自身的權威和強制力，讓有關部門必須執行，關鍵詞包括“必須”“禁止”“要求”等；象征和勸誡型指政府對某些事物并沒有做嚴格的規定，只是“鼓勵”“學習”“宣傳”等；能力建設型指政府通過向政策目標提供一定資金、技術、設備等支持投入，使其加強自身能力，以實現政府既定目標，包括“培養”“培訓”“教育”等；激勵型指政府對個人或者組織提供一定的物質或者無形性獎勵措施，使其按照政策目標發展，包括“投入”“待遇”等［4］。（2）Y維度：問題結合維度。為進一步深化分析鄉村醫生政策，依據目前鄉村醫生建設過程中所暴露出來的缺陷及相關學者研究［5-6］，我國鄉村醫生的關鍵問題可以具體分為來源、身份、待遇和成長4方面。二維分析框架中的縱向框架就是以鄉村醫生4個問題為基礎，進行政策工具的檢視分析。將X維度和Y維度結合起來，最終形成了以基本政策工具維度和問題結合維度的二維分析框架（見圖1）。

表1 2009—2019年我國發布的29篇鄉村醫生相關的政策文件Table 1 The 29 policy documents related to rural doctors released from 2009 to 2019 in China

2 結果

圖1 鄉村醫生政策二維分析框架Figure 1 A two-dimensional analysis framework of rural doctor policies

2.1 X維度政策工具統計分析 在分析鄉村醫生政策工具的134個政策編碼中，發現使用最多的政策工具是能力建設型占35.8%（48/134），其次是命令型占26.9%（36/134）、激勵型占19.4%（26/134），最后是象征和勸誡型占17.9%（24/134）。進一步分析子條目得到，在能力建設型政策工具中，管理能力工具被使用最多，占14.9%（20/134），其次是人才培養能力占13.4%（18/134）。命令型政策工具中監督監管被使用最多，占9.0%（12/134），技術標準工具使用最少，占3.0%（4/134）。激勵型政策工具中，政府補助工具應用較多，占11.9%（16/134），而人員激勵工具應用較少，只出現3次，占2.2%（3/134）。象征和勸誡型政策工具中，鼓勵學習和目標規劃工具被提到較多，分別占6.7%（9/134）和6.0%（8/134），政策宣傳和思想引領工具使用較少，分別占3.0%（4/134）和2.2%（3/134，見表2）。

2.2 Y維度政策工具統計分析 在X維度分析的基礎上，加入Y維度的指標因素，得到Y維度各個環節的分布情況。在政策編碼中，不是所有政策條目都涉及鄉村醫生的成長、待遇、身份、來源這4個問題，除去與之政策工具含義不同的政策條目，共計126條。其中，成長、待遇、身份和來源問題分別占41.3%（52/126）、36.5%（46/126）、11.9%（15/126）和10.3%（13/126）。除去沒有被使用的工具，在來源問題工具中，人才培養能力占4.0%（5/126），管理能力和政府補助只出現了1次，占0.8%（1/126）。在身份問題工具中，明確職責和監督監管被使用最多，均占3.2%（4/126），資金投入使用最少，占0.8%（1/126）。在待遇問題工具中，政府補助被使用最多，占11.9%（15/126），明確職責、監督監管和思想引領被使用最少，僅占0.8%（1/126）。在成長問題工具中，人才培養能力被使用最多，占9.5%（12/126），法規管制和人員激勵使用最少，僅占0.8%（1/126，見表3）。

3 討論

3.1 鄉村醫生政策X維度分析

3.1.1 政策工具存在偏移，系統化程度不足，應均衡各類政策工具，形成政策合力 通過分析發現，能力建設型政策工具總共出現48次，占35.8%，可以視為國家鄉村醫生政策工具使用的重心。分析其原因一是基于其政策工具本身屬性，通過提升鄉村醫生的整體能力及綜合素養，保障政策的長效發展。二是與鄉村醫生建設的內在訴求相吻合，其出發點是提高鄉村醫生的執業能力和綜合素質，在鄉村醫生未來建設中也將會被更有效地利用［7］；命令型政策工具，出現36次，占26.9%，其政策效力、時效性強，因此在鄉村醫生政策中被大量運用。但鄉村醫生建設進入新的歷史時期，國家各層面部門都在動態調適，需尋找更有效的手段促進鄉村醫生發展。單一使用命令型政策工具易使政策僵化，實施主體之間的矛盾不宜協調，誘發鄉村醫生政策“空傳”或“失真”問題［8］。另外，象征和勸誡型、激勵型政策工具使用頻次所占比重較低，分別占17.9%和19.4%，象征和勸誡型政策工具雖是用價值觀念的引導與激勵促使鄉村醫生行為趨向于政策目標方向，實效性不易測量，但能夠使政策主體從內提升自己，強化鄉村醫生責任意識。在激勵型政策工具使用過程中，雖不同利益相關者之間易發生沖突與博弈問題，著眼長遠，有助于優化鄉村醫生隊伍結構，為其長遠發展營造良好環境。

鄉村醫生建設是一個系統性整合的過程，需要各項政策之間緊密結合、協調有序進行。但經上述比較發現，各項政策工具使用的比重相差較大，這種現狀易導致政策施行過程當中出現隔斷、沖突等消極問題，影響政策整體效果的發揮。建議政府適度擴充能力建設型工具，注重鄉村醫生內生力量的提升，引導各級政府繼續加強對鄉村醫生的教育、培訓學習等政策供給。其次，政府需要以命令型政策工具為調適點，適度增加激勵型、象征和勸誡型政策工具，進一步協調和均衡各類政策工具。在政策制定的過程中，要以命令型與激勵型政策工具有機結合這一模式作為實踐原則，既對政策主體形成政策約束，又同時給予動力促其發展，從而實現各類政策工具協同應用，形成政策合力。

3.1.2 政策工具內部結構不合理，應注重其外部協調性與內部系統性相結合 分析發現，在命令型、象征和勸誡型、能力建設型和激勵型政策工具中均存在著政策工具使用不平衡、結構不合理的現象。在命令型工具中，技術標準工具使用較少，這可能與我國鄉村醫生數量驟減有一定關系，據統計，截至2018年末，全國鄉村醫生和衛生人員90.7萬人，較上一年減少了6.2萬人［9］。在象征和勸誡型工具中，鼓勵學習工具使用頻繁，思想引領工具使用較少，這主要與我國當前鄉村醫生隊伍質量不高，需不斷提高其行醫能力這一認識有關［10］。在能力建設工具中，管理能力工具使用較多，資源配置工具使用相對較少，這可能是目前鄉村醫生改革主要通過綜合性手段來實現政策目標，關注到的多為村衛生室的基礎（硬件）設施建設［11］。在激勵型工具中，政府補助工具使用較多，而人員激勵使用較少。這可能是新醫改醫療藥品零差價政策出臺使得鄉村醫生收入來源減少，主要依賴于政府補助，但與此同時也給政府財政帶來了很多壓力，且難以完全彌補鄉村醫生減少的收入，造成鄉村醫生工作積極性降低的惡性循環。

我國鄉村醫生政策工具內部結構失衡，對其進行優化需要政府持續關注。首先在命令型政策工具中要繼續提高對技術標準工具使用的比重，在此基礎之上注重鄉村醫生的執業資質，促使鄉村醫生的整體能力及專業素質得到顯著提升。此外，還需注重鄉村醫生服務質量標準、考核激勵標準，建立綜合系統性的技術標準體系。其次，在象征和勸誡型政策工具中，不僅要繼續鼓勵鄉村醫生學習，同時更需要政府發揮輿論導向作用，使其了解各項政策的實施細節，減少政策執行的阻力，更加積極主動地向實現政策目標靠攏。在能力建設型政策工具中，通過中央財政轉移支付，完善鄉村醫療資源建設，同時通過與縣醫院建立對口幫扶關系以提升人員綜合素質。最后在激勵型政策工具中，建議借鑒鄉村教師人才體系建設的經驗，加大對人員激勵工具的使用，給予鄉村醫生同等待遇，向在工作崗位中有突出貢獻的人進行政策傾斜，同時要發揮市場調節的作用，落實鄉村醫生多渠道補償機制，盤活鄉村醫生合理收入，提高其工作積極性。

表2 X維度基本政策工具分布Table 2 Distribution of basic policy tools in X dimension

表3 Y維度政策工具分布Table 3 Distribution of basic policy tools in Y dimension

3.2 鄉村醫生政策Y維度分析

3.2.1 切實落實解決待遇問題，重視身份問題 鄉村醫生的身份界定是一個“老問題”，但因鄉鎮衛生院對鄉村醫生缺乏統一的人事調度權，鄉村醫生大部分還只是屬于在村衛生室從業的個體職業者?？v觀上述分析也可以發現，身份問題工具只提到了15次，占11.9%，雖然待遇問題工具占比較大，達36.5%，但鄉村醫生既是農民又是醫務人員的尷尬身份讓其待遇保障也成為一個難題。對于很多鄉村醫生來說，其農民身份讓其只能享受農民的待遇，比如在養老保險方面，只能享受農民的養老保險，雖然有的地區允許其按照靈活就業人員的方式參與城鎮職工養老保險，但一次性及后續繳納的費用對鄉村醫生現有收入來說難以維持［12］。因此在保障鄉村醫生待遇問題的道路上，首要任務便是要解決其尷尬的身份處境，充分發揮鄉鎮衛生院的作用，做到統一聘用管理，依托鄉村衛生一體化，建立鄉村醫生“人才儲備周轉池”，真正做到“縣聘、鄉管、村用”。另外各地要根據自身實際情況，按照分批分階段、漸進的方式，有效盤活基層醫療機構現有的編制資源，逐步解決鄉村醫生的身份問題。最后要落實補助和優化條件相結合，鄉村醫生在新醫改以來，其職業內容日益明確，公益性也逐漸增強，鄉村醫生不再是依靠市場經濟規律以行醫收入謀生，其付出得不到正向的收入，造成鄉村醫生工作滿意度、積極性、穩定性“三低”現象嚴重［13］。政府要繼續落實多渠道補償機制，適當提高其崗位津貼補助標準，將鄉村醫生待遇和村衛生室建設納入財政預算，優化鄉村醫生工作環境和執業條件。

3.2.2 保障鄉村醫生來源，提升鄉村醫生質量 從Y維度分析發現，我國對鄉村醫生的成長問題比較重視，共使用政策工具52次，占41.3%，但對其來源問題關注度還欠缺，只提到了13次，占10.3%。一是因為鄉村醫生是我國脫貧攻堅，實現健康中國的重要力量，對其發展給予高度關注；二是由于其業務素質、服務能力不高等問題仍然突出，難以滿足農村居民的醫療衛生服務需求［14］。建議加大對來源問題政策工具的使用，以定向培養與人才引進相結合，第一以醫學院校為著力點，培養前簽訂協議，畢業后到村衛生室工作，以充實鄉村醫生隊伍。第二實施基層人才引進資助計劃，吸引和鼓勵優秀的衛生人才到基層工作，逐步穩定鄉村醫生隊伍，優化人才結構，解決目前鄉村醫生后繼無人的尷尬局面。此外，要繼續發揮成長問題政策工具的作用，加強對在崗鄉村醫生的繼續教育，鼓勵其去獲得執業（助理）醫師資格或者高一級學歷并給予一定的獎勵，不斷提高我國鄉村醫生隊伍質量，讓其有能力將健康和醫療服務送到農村居民手中，筑牢農村醫療衛生服務網底。

3.3 本研究的局限性 本研究只涉及國家層面出臺的有關鄉村醫生建設的相關文件，未對地方各省市出臺的相關文件進行分析，研究尚存在一定的局限性，希望在今后的研究中繼續對其進行補充。

作者貢獻:劉永文進行文章的構思與設計、撰寫論文并對文章負責；戴萌娜負責論文方法指導；郭婧、楊杰負責收集整理資料；張建華負責質量控制與審核。

本文無利益沖突。