家庭醫生簽約服務模式下鎮村兩級醫生工作壓力比較研究

王媚楠，王屹亭，劉汝剛，錢東福

家庭醫生簽約服務是深化醫療衛生體制改革的重要任務之一［1］。實施家庭醫生簽約服務能有效推進分級診療，促進慢性病健康管理［2-5］。與此同時，簽約服務的開展增加了基層醫生的工作內容、工作時間［6］。諸多調查研究報告家庭醫生工作量增加、工作壓力增大的執業現狀［6-7］。研究表明，工作壓力過大會損害醫務人員的身心健康，降低工作效率［8］，導致成本和工作負擔增加的惡性循環［9］，最終影響機構整體醫療服務的質量［10］。現階段，我國農村家庭醫生簽約服務模式主要是鄉鎮衛生院和村衛生室組成的服務團隊簽約模式［11］。在此模式下，鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生承擔著不同的工作任務，面臨著不同的工作環境，可能具有不同程度、不同來源的工作壓力。現有研究主要關注簽約服務下基層家庭醫生的總體工作壓力情況［12］，有少量研究比較了城鄉家庭醫生工作壓力的大小或城鄉基層醫務人員工作壓力的大小［6，13］，缺乏對鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生工作壓力的比較研究。鑒于此，本文對鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生的工作壓力進行比較，分析鎮村兩級醫生工作壓力的差異，旨在更全面地了解家庭醫生簽約服務下農村醫生的工作壓力現狀，尋找更好地緩解農村醫生工作壓力的方法，促進農村家庭醫生簽約服務質量的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年7月選取參與家庭醫生簽約服務的鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生為研究對象。先采取典型抽樣法，綜合考慮江蘇省各縣（區）家庭醫生簽約服務開展現狀、社會經濟發展水平、當地支持程度等因素，在蘇南、蘇中、蘇北各抽取1個縣（區）進行調查，分別是常州武進區、南通如東縣、鹽城大豐區。再采取分層抽樣，每個縣（區）按經濟條件好、中、差分別選取2個鄉鎮，3個縣（區）共18個鄉鎮。每個鄉鎮采用方便抽樣法抽取10例在崗的、參與家庭醫生簽約服務的鄉鎮衛生院醫生和10例村衛生室醫生，當符合條件人數不足時，則調查當日所有符合條件的在崗醫生（在調查時根據實際情況，調查人數有適當增減，最終每個鄉鎮調查參與家庭醫生簽約服務的鄉鎮衛生院醫生6～14例）。納入標準：（1）屬于家庭醫生簽約服務團隊；（2）未在家庭醫生簽約服務團隊但實際參與家庭醫生簽約服務；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）家庭醫生團隊中其他成員，如公共衛生醫生、護士、藥劑師等；（2）調查之日因故未在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 問卷內容包括基本情況、工作壓力情況等。（1）基本情況：包括所在地區、崗位類別、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職稱及工作年限等。（2）工作壓力：采用挑戰性-阻礙性壓力量表（Challengeand Hindrance-related Self-reported Stress Scale，C-HSS）進行測量。該量表由CAVANAUGH等［14］于2000年創建，采用Likert 5級評分法（1～5分，得分越高代表感受到的壓力越大），共包含11個條目，分成挑戰性壓力和阻礙性壓力2個維度。挑戰性壓力包含6個條目，阻礙性壓力包含5個條目，各維度得分為本維度所有條目之和除以條目數，總分均為1～5分，分數越高代表該維度壓力越大。挑戰性壓力指個人認為自己可以克服并有利于職業發展的工作壓力，如工作量、工作責任和時間緊迫性。阻礙性壓力指個人認為自己無法克服并且阻礙其職業發展的壓力，如角色沖突、組織政治和工作不安全［14］。既往研究證實C-HSS可以有效測量從業人員的挑戰性壓力與阻礙性壓力［15］，并經驗證適用于包括醫生在內的中國職業群體［16］。

1.2.2 調查方法 向每個鄉鎮衛生院分管負責人解釋說明調查目的、樣本量、調查對象等要求后，在其協調幫助下組織人員進行問卷填寫。問卷填寫時由經過培訓的調查員在旁監督指導，問卷填寫完成后當場回收。發放360份，回收358份有效問卷（包括鄉鎮衛生院醫生182例和村衛生室醫生176例），有效回收率為99.4%。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1建庫雙錄入。采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行描述性統計和差異性檢驗。計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，差異性檢驗采用Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用廣義線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生基本情況 182例鄉鎮衛生院醫生中，男106例（58.2%），平均年齡為（41.5±8.1）歲，平均工作年限為（19.77±9.04）年；176例村衛生室醫生中，女119例（67.6%），平均年齡為（44.1±10.8）歲，平均工作年限為（22.95±12.10）年。鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生的地區分布和婚姻狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生工作壓力來源情況比較 鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生挑戰性壓力維度得分及各條目得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；阻礙性壓力“我無法確定自身工作崗位職責是什么”“為完成工作我需要經歷繁瑣的流程”2個條目上比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其他條目得分及維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 基層醫生工作壓力影響因素的廣義線性回歸分析 分別以挑戰性壓力得分、阻礙性壓力得分為因變量（賦值：以實際值納入），以地區、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職稱、工作年限、職業類別為自變量進行廣義線性回歸分析，結果顯示，在控制了地區、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職稱、工作年限等可能混雜因素后，職業類別是基層醫生挑戰性壓力、阻礙性壓力的影響因素（P＜0.05）。鄉鎮衛生院醫生的挑戰性壓力、阻礙性壓力分別比村衛生室醫生低40%〔OR（95%CI）=0.60（0.47，0.76）〕和27%〔OR（95%CI）=0.73（0.58，0.94）〕，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3～4）。

3 討論

本研究采用C-HSS對基層醫生的工作壓力進行測量，將鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生的工作壓力進行比較研究，結果發現，鎮村兩級醫生在挑戰性壓力和阻礙性壓力方面存在相同之處也存在不同程度的差異。

本研究結果顯示，家庭醫生簽約服務下鎮村兩級醫生挑戰性壓力均比較大，鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生均反映在工作中需要完成的工作量很大，投入到工作上的時間較多，經常要在規定的時間完成很大的工作量，責任范圍很大。這一結果符合諸多研究反映的隨著簽約服務的開展，家庭醫生工作內容增加、工作負擔增重的現狀［6-7］。這提示工作量、工作責任和時間緊迫感是鄉鎮衛生院醫生和村衛生室醫生的主要壓力源。研究表明，適度的挑戰性壓力對工作滿意度、醫療服務質量有積極影響，與員工離職呈負相關［14］。然而，過度的挑戰性壓力會損害醫務人員的健康，進而影響醫療服務質量［17］。因此，需對基層醫務人員的工作量開展評估，分析現有工作任務是否在基層醫生承受范圍之內，以減少挑戰性壓力過大帶來的負面影響。完善家庭醫生簽約服務的激勵機制，提升基層醫生的收入和福利保障水平，使之與基層醫生承擔的工作壓力相匹配。此外，工作流程繁瑣、缺乏工作安全感、職業發展受限3個方面導致的阻礙性壓力均較大，因此，為緩解基層醫生工作壓力還需簡化工作流程、提升工作安全感、增加職業發展機會。

表1 鄉鎮衛生院醫生與村衛生室醫生基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of basic information between doctors in township health centers and doctors in village clinics

表2 鄉鎮衛生院醫生與村衛生室醫生挑戰性-阻礙性壓力量表得分情況比較〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of scores of Challenge- and Hindrance-related Selfreported Stress Scale between doctors in township health centers and doctors in village clinics

表3 基層醫生挑戰性壓力影響因素的廣義線性回歸分析Table 3 Generalized linear regression analysis of influencing factors of challenge-related stress among grassroots doctors

本研究發現村衛生室醫生承擔的挑戰性壓力較鄉鎮衛生院醫生大。秩和檢驗表明無論是在工作量、工作責任還是時間緊迫感上，村衛生室醫生均較鄉鎮衛生院醫生感受到更大的壓力。國內有關基層醫務人員工作壓力研究中未見對此差異的分析［6，12-13］。本研究認為：一方面鎮村兩級醫生的能力水平不同，相同的工作量所需的時間不同，這可能造成鎮村兩級工作時間上壓力感知的不同；另一方面，簽約服務團隊服務形式下，鎮村兩級醫生的分工、職責范圍不同。調研中了解到繁重的公共衛生服務項目任務主要由村衛生室具體負責承擔，加之村衛生室人員有限，客觀上致使村衛生室醫生的工作量和工作責任范圍相對鄉鎮衛生院醫生壓力更大。因此，審視鎮村兩級的職責范圍、任務分工的合理性，加強對村衛生室醫生激勵因素的投入。訪談中村衛生室醫生反映，村醫工作負擔重、壓力大，但村醫的退休金無當地低保戶多。這提示，需要重點解決村衛生室醫生關心的養老保障問題，緩解村衛生室醫生的心理壓力。

表4 基層醫生阻礙性壓力影響因素廣義線性回歸分析Table 4 Generalized linear regression analysis of influencing factors of hindrance-related stress among grassroots doctors

在阻礙性壓力方面，回歸分析結果表明，鄉鎮衛生院醫生較村衛生室醫生所承擔的阻礙性壓力較小。“我無法確定自身工作崗位職責是什么”“為完成工作我需要經歷繁瑣的流程”2個條目上，村衛生室醫生感受到了更大的壓力。分析原因可能是，隨著醫改的深入和家庭醫生簽約服務的開展，村衛生室的工作重心向公共衛生服務傾斜，公共衛生服務項目增多，弱化了村衛生室傳統的醫療服務功能。而在調研中，有村醫反映受傳統觀念的影響，居民對村衛生室醫生的需求多為疾病診治。這一矛盾讓村衛生室醫生對自身的工作職責內容產生了懷疑。這提示：一方面，需要做好患者的宣傳教育工作，使其重視疾病的預防保健；另一方面，加強對村衛生室醫生培訓教育，轉變其以疾病治療為主的傳統觀念，加強其對公共衛生服務重要性的認識，增強以患者為中心的健康管理意識。此外，在政策上需要支持保證村衛生室基本醫療工作的開展，提升村衛生室醫生的工作認同感。在工作流程方面，村衛生室醫生感受到更大的壓力。分析原因可能是，由村衛生室醫生主要承擔的公共衛生服務項目有大量的信息登記和錄入工作，增加了村衛生室醫生工作的流程。此外，健康信息化的推進對基層醫務人員的計算機操作能力提出了要求，然而，與鄉鎮衛生院醫生相比，村衛生室醫生年齡較大、文化程度較低，計算機應用能力相對較弱，在電腦錄入等工作上花費的時間較長，增加流程的繁瑣性，增加了村衛生室醫生的壓力。因此，需要加強頂層設計，強化信息上報的規范管理，減少不必要的信息上報，從政策上支持為基層減負。另一方面，加強村衛生室醫生的職業培訓，提升其計算機應用能力。對于年齡很大、確有困難者，相關管理者應合理分配其工作內容，適當減輕其在計算機應用上的壓力。

綜上所述，本文通過對江蘇省鎮村兩級醫生的工作壓力比較研究發現，家庭醫生簽約服務下鎮村兩級醫生均承擔較大的挑戰性壓力，在簽約服務模式下，村衛生室醫生較鄉鎮衛生院醫生承擔更大的挑戰性壓力，同時，村衛生室醫生在崗位職責和工作流程上也較鄉鎮衛生院醫生承擔更大的阻礙性壓力，對此有關部門需要予以重視并加以緩解。本研究的局限性：本研究重點關注職業類別對工作壓力的影響，對包括地區、年齡、婚姻狀況、工作年限等其他因素對挑戰性壓力和阻礙性壓力的影響未做深入闡述，需在今后的研究中深入探討。此外，本研究樣本來源于江蘇省，由于各省簽約服務內容、服務模式等方面存在差異，鎮村兩級醫生的工作壓力情況可能會有所不同，其結果不一定適用于其他省。

作者貢獻:王媚楠負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；王屹亭、劉汝剛負責數據收集；錢東福負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。