紅細胞參數與冠狀動脈支架植入術后支架內再狹窄的關系研究

南京 ，陳策 ，李紅 ，孟帥 ，胡宏宇 ，賈若飛 ，陳威 ，葉慧明，雷力成，任利輝，金澤寧*，彭建軍，4*

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法之一，隨著支架工藝的進步及抗血小板藥物的應用，PCI術后支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發生較前明顯減少，但是研究發現仍有5%～10%的患者會發生ISR［1-3］。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是近年來發現的可以作為ISR預測指標的紅細胞參數，研究發現RDW與裸金屬支架和藥物洗脫支架的ISR均有關［4-6］。但是，目前有關紅細胞其他參數，如平均紅細胞體積（MCV）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）等，與ISR關系的研究較少。本研究通過對接受PCI治療的冠心病患者外周靜脈血紅細胞參數與ISR之間的關系進行研究，以明確紅細胞參數對于ISR的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010—2016年于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院心血管內科住院接受冠狀動脈造影及PCI的患者，所有患者均接受冠狀動脈造影隨訪明確是否存在ISR。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）患者既往接受過PCI或者冠狀動脈旁路移植術；（3）未接受冠狀動脈造影隨訪；（4）合并嚴重的肝功能不全、腎功能明顯減低〔腎小球濾過率（GFR）≤30 ml/min或者需要透析治療〕、心力衰竭、惡性腫瘤、自身免疫病等；（5）臨床資料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 資料來源及檢測方法 患者的一般情況（姓名、性別、年齡、吸煙史）、既往病史（包括高血壓、糖尿病、慢性腎臟病及相關用藥）等均通過醫院電子病歷系統獲得。所有患者在接受冠狀動脈造影術及PCI治療前空腹狀態下留取血樣并由專人送檢，患者在空腹狀態下采集外周靜脈血2 ml，血樣通過含有乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的抗凝管采集后充分混勻，由專人送往醫院中心實驗室用于靜脈血紅細胞參數〔紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、MCV、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）、MCHC、RDW〕的檢測，檢測儀器為ABXPentra XL80型自動血液分析儀。肝腎功能、血脂、血糖、血尿酸采用日本日立7600生化分析儀進行分析。左心室射血分數（LVEF）的檢測采用飛利浦IE33心臟彩超通過Simpson法測量。所有患者的冠狀動脈造影結果及PCI過程均通過醫院電子病歷系統獲得。患者接受PCI治療后常規應用抗血小板藥物等二級預防藥物，如果患者再次出現心絞痛表現則復查冠狀動脈造影。

1.2.2 PCI及ISR的評估方法 所有患者均由經過專業培訓的心血管介入醫生采取橈動脈或者股動脈入路進行標準的冠狀動脈造影，對于冠狀動脈主要血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）及其主要分支（對角支、鈍緣支等）管腔直徑目測狹窄≥70%的血管進行PCI。ISR的定義為PCI血管支架部位或者支架邊緣5 mm范圍內血管狹窄≥50%［1］。若患者多支血管接受PCI治療，本研究定義任意血管發生ISR定義為發生1次ISR。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件（IBM，美國）對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用百分比表示，比較采用Pearson χ2或連續校正χ2檢驗。將所有單因素分析差異有統計學意義的因素納入二分類Logistic回歸方程中進行多因素分析。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析靜脈血紅細胞參數對于ISR的預測價值，以ROC曲線下面積（AUC）表示，0.5＜AUC≤0.7為較低診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，AUC＞0.9為較高診斷價值標準［7］。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入患者170例，平均年齡（65.1±10.5）歲，PCI血管213條，平均隨訪時間為（25.38±9.91）個月，發生ISR患者21例，發生ISR血管27條，發生比例為12.7%。兩組患者在年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等危險因素及隨訪時間方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與非ISR組相比，ISR組患者女性比例更高，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組PCI術后患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between ISR group and non-ISR group after PCI

2.2 兩組患者合并用藥情況比較 兩組患者合并用藥方面差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者外周血參數、肝腎功能、心臟超聲檢查結果比較 ISR組患者MCV、MCH、MCHC水平低于非ISR組患者，血小板計數、血肌酐高于非ISR組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者白細胞計數、紅細胞計數、HGB、RDW、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、葡萄糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3～4）。

2.4 兩組患者冠狀動脈造影檢查結果及PCI結果比較兩組患者在病變血管數量、PCI血管分布、是否為分叉病變、支架數量、支架長度及是否應用后擴張球囊和后擴張壓力方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 PCI術后患者發生ISR的影響因素的Logistic回歸分析 以是否發生ISR為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素檢查結果差異有統計學意義（P＜0.05）的變量為自變量，將性別（賦值：女=0，男=1）、血肌酐（賦值：原值輸入）、MCV（賦值：原值輸入）、MCH（賦值：原值輸入）、MCHC（賦值：原值輸入）、血小板計數（賦值：原值輸入）納入Logistic回歸方程。結果顯示，女性及血肌酐水平升高是PCI術后發生ISR的危險因素（P＜0.05），MCV、MCH、MCHC、血小板計數不是PCI術后發生ISR的獨立危險因素（P＞0.05，見表6）。

表2 兩組PCI術后患者合并用藥情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of combined medications between ISR group and non-ISR group after PCI

表3 兩組PCI術后患者外周靜脈血相關指標比較Table 3 Comparison of peripheral blood parameters between ISR group and non-ISR group after PCI

2.6 紅細胞參數對于PCI術后發生ISR預測價值的ROC曲線結果 MCV、MCH、MCHC對于ISR診斷的AUC分別為0.328、0.276、0.385（見圖1）。

3 討論

PCI作為目前冠心病患者重要的治療手段之一，已經廣泛應用于臨床實踐中，雖然支架工藝、手術術式、術后藥物治療等方面近年來均取得了重要的進步，但是ISR仍然是影響PCI治療效果的掣肘。如何尋找能夠有效預測PCI術后發生ISR的危險因素，進而能夠將高危患者甄別出來，具有重要的臨床意義和社會價值。

靜脈血常規作為臨床上PCI患者圍術期進行的一項常規檢查，近年來發現血常規尤其是紅細胞有關的參數，如RDW具有重要的臨床價值。RDW是目前臨床研究廣泛的與心血管疾病相關的紅細胞參數，研究發現RDW與心力衰竭、心肌梗死、PCI圍術期死亡等有關。SAHIN等［8］對335例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者分析發現，RDW與SYNTAX評分相關，但是與長期死亡率不相關。ARBEL等［9］對535例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者分析發現，RDW大于14是接受急診PCI的STEMI患者長期全因死亡率的預測因子。RDW與心血管疾病相關的可能原因包括鐵代謝異常、脂質代謝異常、慢性炎癥、糖代謝異常、氧化應激等［10］。但是，本研究單因素比較結果發現ISR組患者RDW水平與非ISR組患者RDW水平無明顯差異，考慮可能與本研究中人群均為非貧血人群，同時樣本量較少等有關。但是，目前有關紅細胞其他參數在ISR中的臨床價值的研究較少。

表4 兩組PCI術后患者實驗室檢查及心臟超聲結果比較Table 4 Comparison of laboratory test and echocardiography results between ISR group and non-ISR group after PCI

表5 兩組患者冠狀動脈造影及PCI結果比較Table 5 Comparison of coronary angiography and PCT results between ISR group and non-ISR group

表6 PCI術后患者發生ISR的影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of factors affecting ISR in patients after PCI

圖1 MCV、MHC、MCHC對PCI術后發生ISR預測價值的ROC曲線Figure 1 The ROC curves of MCV，MHC，MCHC in predicting ISR

本研究通過回顧性分析接受PCI治療同時接受冠狀動脈造影隨訪的冠心病患者臨床數據和造影結果，通過分析紅細胞參數與ISR發生之間的關系，結果發現ISR組與非ISR組MCV、MCH及MCHC水平有差異，而RDW、紅細胞計數、HGB濃度等紅細胞參數無差異。同時，ROC曲線分析發現MCV、MCH及MCHC預測ISR的臨床價值有限。

本研究單因素比較結果發現ISR組患者MCV、MCH、MCHC水平均低于非ISR組患者，但是多因素Logistic回歸分析發現MCV、MCH、MCHC均不是發生ISR的獨立危險因素。MCV指的是紅細胞的平均體積，其作為貧血原因鑒別的重要臨床指標同時也是骨髓功能的一些指標。多項研究發現MCV與多種疾病的預后有關，ZHENG等［11］發現MCV與食管癌患者預后相關，HSIEH等［12］對1 439例慢性腎臟病患者隨訪1.9年發現，MCV越高，患者死亡率越高。KATO等［13］發現MCV增高是高齡結腸癌患者的危險因素。YOSHIDA等［14］發現MCV與結腸癌患者預后有關。但是值得注意的是上述研究大部分是針對惡性腫瘤進行的研究，目前還沒有MCV與心腦血管疾病關系的研究。本研究發現ISR組患者MCV水平較非ISR組患者水平低，但是多因素分析未見統計學差異。而 ENAWGAW等［15］研究發現，高血壓患者MCV、MCHC等指標均高于非高血壓人群。因此，MCV與ISR甚至與心血管疾病的關系還需要進一步的臨床驗證。MCH及MCHC也是臨床近年來逐漸發現的預測指標。QU等［16］對649例不合并貧血的非小細胞肺癌患者研究發現，MCH能夠有效地預測患者預后，MCH越低，患者預后越差。LEE等［17］發現MCHC越低的女性人群將來出現抑郁癥狀的風險越大。本研究單因素比較發現ISR組患者MCH及MCHC水平較非ISR組患者低，但是多因素分析未見統計學差異，考慮與MCH/MCHC提示體內可能存在鐵缺乏狀態，而這種狀態會導致體內炎性反應增加有關［18-19］。

總之，本研究結果發現MCV、MCHC、MCH等紅細胞參數指標在PCI術后發生ISR者與未發生ISR者之間存在差異，這提示可以通過簡單、便宜的外周血紅細胞檢測來初步評估接受PCI治療患者將來發生ISR的風險，有助于此類患者的識別。本研究的另外一個發現就是本研究中RDW與是否發生ISR無關，這和既往的多項臨床研究結果均不同，考慮可能與入組人群不同、樣本量大小及隨訪時間長短等有關。同時由于本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較少，下一步還需要大樣本、多中心的研究對本研究的以上結論進行進一步的驗證。

作者貢獻:南京、陳策負責數據資料的收集、統計分析與文章撰寫；李紅、孟帥、胡宏宇、賈若飛、陳威、葉慧明、雷力成、任利輝負責數據資料的收集；金澤寧、彭建軍負責文章的審閱、修改。

本文無利益沖突。