北京市西城區月壇社區衛生服務中心醫務人員繼續醫學教育情況分析

季燕，孫艷格，嚴春澤，丁靜

本文價值:

本研究對北京市西城區月壇社區衛生服務中心（月壇社區）繼續醫學教育現狀進行調查，并進行小組訪談，發現月壇社區繼續醫學教育項目豐富，以傳統面授課程為主，醫務人員參加繼續醫學教育項目積極性高，工學矛盾為醫務人員面臨的主要問題，建議適當開展在線繼續醫學教育項目以提高效率和質量。對解決繼續醫學教育實施中存在的問題、提高繼續醫學教育效果有參考意義。但本研究對繼續醫學教育資料進行回顧性收集，未對醫務人員的繼續醫學教育現狀進行現況研究。

繼續醫學教育（CME）是醫務人員職業生涯中不可或缺的組成部分［1］，是提高初級醫療衛生人員診療服務能力和職業素養的有效手段［2］。20世紀80年代初，CME的概念引入我國，10年后初步建立CME制度［3］。目前CME已得到各醫療單位的重視，但多數研究以問卷調查為主，主要包括培訓內容、時間、滿意度等，且多定位于專科或三級醫院，較少對社區醫務人員CME實施情況進行調查［4-5］。隨著醫改的實施和分級診療的推行，北京市西城區月壇社區衛生服務中心（月壇社區）的門診量逐漸增加，應采取措施使醫務人員在不影響日常工作的同時進行有效的CME。為此，本研究對月壇社區醫務人員的CME情況進行分析，探討存在的問題并提出建議，為促進開展在線CME、解決工學矛盾、提高效率和質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2015年11月—2018年10月月壇社區561例參加CME醫務人員的情況進行分析，其中2016、2017、2018年度分別為179、186、196例。其中2016年度醫師專業人員（西醫、中醫、預防保健、口腔、婦幼保健等專業）89例、護理專業人員58例、藥劑專業人員17例及在崗的其他專業衛生技術人員15例；2017年度醫師專業人員（西醫、中醫、預防保健、口腔、婦幼保健等專業）92例、護理專業人員62例、藥劑專業人員17例及在崗的其他專業衛生技術人員15例；2018年度醫師專業人員（西醫、中醫、預防保健、口腔、婦幼保健等專業）96例、護理專業人員66例、藥劑專業人員17例及在崗的其他專業衛生技術人員17例。根據信息飽和原則選取參加過CME的醫務人員10例作為半結構化訪談對象，其中全科醫生4例，全科護士3例，中醫科醫生、康復科醫生和預防保健人員各1例；均為中級職稱（男3例，女7例）；均為本科及以上學歷（其中碩士研究生5例）；年齡25～50歲。

1.2 研究方法 收集2015年11月—2018年10月月壇社區CME開展次數、參加人次等，主要包括以下內容：必修課程（包括市級必修課、區級必修課和全員必修課）、課程項目（區級慢性病課程、區級傳染病課程和單位自管課程）、培訓/會議（包括培訓、會議或交流，分別統計主動參加類和被動參加類）、主辦或承辦項目（國家級、市級、區級CME項目）。由2名研究員獨立統計，并將統計結果合并，如存在不一致，則重新核對。采用非結構訪談法對參加過CME的10例醫務人員進行訪談，內容為影響醫務人員參加CME的主要原因，在訪談過程中建立舒適、平等的訪談關系，同時避免誘導，使信息更真實。

1.3 相關定義

1.3.1 年度劃分標準 根據北京市西城區社區衛生管理中心（社管中心）考核時間，2015年11月—2016年10月為2016年度，2016年11月—2017年10月為2017年度，2017年11月—2018年10月為2018年度。

1.3.2 季度劃分標準 為了統計方便，每年11月—次年1月為第一季度，2—4月為第二季度，5—7月為第三季度，8—10月為第四季度。

1.4 統計學方法 通過Excel錄入數據，應用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 必修課程 必修課程包括市級必修課、區級必修課和全員必修課，其中市級必修課為自主選擇的在線或面授課程，區級必修課為自主選擇的面授課程（每名員工根據需求選擇6學時面授課程），全員必修課為必選的在線課程（根據CME管理平臺發布學習6學時）。就市級必修課而言，學習時間為每年的4—10月，總課程時長為8 376學時，2016年度選擇面授課程者12例（6.7%），2017年度和2018年度分別為12例（6.5%）、8例（4.1%），見表1。區級必修課3 366學時，均為面授課程。全員必修課3 366學時均為在線課程。

2.2 課程項目 包括區級慢性病課程、區級傳染病課程和單位自管課程，全部以面授課的形式開展。2015年11月—2017年10月開展課程79次，平均2.2次/月，其中慢性病課程57次（72.2%），傳染病課程22次（27.8%）。共有4 068人次醫務人員參加課程，平均52人次/次，慢性病課程34人次/次，傳染病課程96人次/次。第一季度開展課程16次，共883人次參加；第二季度開展課程17次，共1 091人次參加；第三季度開展課程22次，共1 258人次參加；第四季度開展課程24次，共836人次參加。年度課程開展情況見表2，季度課程開展情況見表3。

2.3 培訓/會議 包括培訓、會議或交流，均以面授的形式開展，分為被動參加、主動參加。被動參加類指社管中心或其他上級部門要求必須參加、無自愿報名者的項目，主動參加為醫務人員自愿參加的項目。統計顯示2017、2018年度共參加培訓/會議104項，平均4.3項/月，共計244人次，其中64.4%（67/104）為被動參加類，被動參加人次占總人次的72.5%（177/244）。2017年度被動參加類29次（85人次）、主動參加類17次（26人次），2018年度被動參加類38次（92人次）、主動參加類20次（41人次），見表4。

表1 2016—2018年度市級必修課課程選擇情況Table 1 Selection of municipal-level compulsory courses in 2016—2018

表2 2016—2018年度課程項目開展情況Table 2 Specialty courses held in 2016—2018

表3 2016—2018年度不同季度課程項目開展情況Table 3 Specialty courses held in different quarters in 2016—2018

表4 2017—2018年度培訓/會議開展情況Table 4 Attending status of trainings/conferences conducted in 2017—2018

2.4 主辦（承辦）項目 統計顯示，2016—2018年度共主辦（承辦）包括國家級、市級、區級CME項目21項，其中國家級項目包括9項、市級和區級項目各6項，均為面授課程，具體實施情況見表5。

2.5 小組訪談結果 10例醫務人員參加的CME項目以面授課程形式為主，均表示影響其參加CME項目的主要原因是工學矛盾，院外培訓項目主要以0.5～3.0 d的面授培訓班/研討會/交流會為主、院內培訓均為面授課程，大多數培訓集中在工作日舉辦，加之門診量不斷增大，醫務人員很難抽出時間和精力全身心地投入到CME的學習之中。7例認為許多CME內容不符合日常醫療服務的實際需求，應根據全科醫學和社區醫療的特點來設計社區醫務人員的CME項目，而不只是簡單地將各種專科知識拼湊在一起，內容過于淺顯或過于前沿，達不到提高醫療服務水平的目的；5例認為培訓內容重復影響其參與CME的興趣，部分培訓班每年舉辦一次，但授課內容及知識點更新較少甚至一成不變，使培訓流于形式，導致培訓質量不佳且效果不明；10例均認為開展形式多樣的CME項目，可以解決目前存在的工學矛盾、培訓質量欠佳等問題，其中8例建議充分利用在線網絡課程，6例建議納入“微課”“雨課堂”等碎片化學習方式，3例建議鼓勵雜志閱讀、論文寫作等方式。

表5 2016—2018年度主辦（承辦）項目情況Table 5 Projects sponsored/hosted in 2016—2018

3 討論

眾所周知，隨著工齡的增長、臨床經驗不斷積累，醫務人員的診療能力不斷提高。然而，有研究表明基層醫務人員提供全面醫療服務的質量隨著工齡的增長而下降［6］，CME是醫務人員適應快速變化的醫療環境、提高醫療質量的必要途徑［7］，合理開展在線CME項目，可以提高醫療效率和質量［8］。

3.1 必修課 根據社管中心反饋，2016年度和2018年度CME達標率為100.0%，2017年度達標率為98.9%，2例分別因休產假、調出本單位而未完成區級必修課和市級必修課（面授課程），因時間或交通問題未能參加面授課程而未達標。月壇社區共計561例醫務人員進行CME，總時長為8 376學時，5.7%醫務人員選擇面授課程，面授課程時長占總時長的2.6%。調查顯示，選擇面授課程者多數為口腔科、中醫科、康復科、超聲科等需要面對面示教操作的醫務工作者，多數醫務人員選擇網絡課程。隨著時間的推移，選擇面授課程的人數逐年下降，面授課程的課時比率也明顯下降，考慮與隨著醫療改革的落實、分級診療的實施，各科室門診量不斷增大，醫務工作者脫離工作崗位外出學習的機會減少有關。也從側面反映了原北京市衛生和計劃生育委員會主辦開展的網絡必修課的全員學習等平臺方便快捷，突破了時間、空間的限制，能有效地解決工學矛盾［9］。

3.2 課程項目 統計顯示，2016—2018年度共舉辦課程項目79次，以慢性病課程為主（占72.2%），單位自管類慢性病課程所占比例最高（占40.5%），在CME課程安排方面符合基層機構診療服務需求，重視對醫務工作者慢性病、常見病等內容進行培訓。數據顯示，單位自管項目逐年增加，反映出CME管理人員對CME的重視程度增大，根據醫務人員的需求有針對性地安排CME項目的意識增強，逐漸由重視形式向關注內涵建設轉變。

在課程參與方面，參加慢性病課程均次為34人次/次，遠低于傳染病課程的96人次/次，考慮與以下因素有關：第一，慢性病課程的主要參與人員為全科醫生，全科醫生承擔著簽約醫生的角色，居民對全科醫生的依賴性較家庭醫生團隊中其他醫務人員強，全科門診工作量激增、居民連續性服務要求強烈，作為慢性病課程的主要學習對象，全科醫生采取輪流值班或替換聽課的方式參與，難以實現人人參與的面對面集中學習；傳染病課程的授課對象較廣，包括醫生、護士、預防保健人員和其他醫技人員，參與人員較多。第二，慢性病課程開展次數較多，針對全科醫生開展的其他慢性病課程或培訓較多，且存在內容重復、形式單一、脫離社區實際需求、缺乏實踐機會等問題［10］，在一定程度上影響了醫務人員參加的積極性。第三，90%以上全科醫務工作者為碩士研究生以上學歷，自學能力強，可通過查閱文獻、閱讀書籍等較為方便快捷的方式獲得相關知識。第四，《繼續醫學教育暫行規定》指出CME對象需完成20學時傳染病課程，否則記為不達標，在一定程度上約束醫務工作者積極參與課程。月壇社區全科醫生崗位人數30余人，參加慢性病均次數為34人次，提示除全科崗位人員外，其他科室工作人員也積極參與慢性病課程的學習，護理、預防保健還是藥劑、康復、口腔專業醫務人員對慢性病的進一步了解，不僅有利于家庭醫生團隊更加規范有效地管理慢性病患者，且為將其他專業醫務工作者加入家庭醫生團隊打下理論基礎，有助于實現系統、連續的健康服務、滿足人民群眾不斷增長的健康需求，實現更高水平的全民健康，符合《健康中國2030規劃綱要》的號召。

在開展時間方面，第三季度為黃金期，此期開展CME項目較多，且簽到率較其他季度高，分析原因如下：第一季度（11、12和1月）包含醫保結算時間點，門診量激增，各科室工作人員全身心投入醫療工作、避免醫療糾紛；此期為上級部門績效考核、工作評估時間段，為多項工作總結的結點，醫務工作者在此階段脫離崗位的可能性小，因此CME管理人員在此期安排課程少。第二季度（2、3和4月）包含傳統春節假期，且由月壇社區主辦（承辦）的國家級CME項目——全科醫師培訓高峰論壇暨全科醫學與社區衛生學術大會在國際會議中心舉行，需調動全體醫務人員來保證此次交流大會順利舉辦，故而此時間段未重點開展課程項目。第四季度（8、9和10月）包含傳統節日中秋節和國慶節，醫務人員主動或被動外出參加培訓/會議較多，由中心主辦（承辦）的多項國家級、市級、區級CME項目集中在此時間段進行，且每年10月份為CME考核月份，年度未完成項目均在此期開展，多數醫務人員CME項目已達標且疲于多個CME項目的學習，從而出現課程項目多、簽到率低的現象。

由此可見，需參加面授課程進行學習但無法完全抽離工作崗位是影響醫務人員CME的主要因素，如何做到學習、工作“兩不誤，兩促進”，是CME管理者需要解決的問題，開展在線CME項目有助于解決時間沖突［8］。

3.3 培訓/會議 統計顯示，主動參加類和被動參加類培訓/會議均有所增加，提示不僅上級部門重視基層醫務人員CME，醫務人員通過參加培訓/會議等CME提高自身能力的要求強烈，自主選擇有針對性學習的積極性高。為了更加全面的為社區居民服務，4例全科醫生分別在兒科、精神科和超聲科進行為期1年的進修學習，為對特殊人群提供服務、實現連續性照護、提高醫療質量、進行規范管理等奠定理論基礎，有利于基層醫務工作者真正成為全轄區居民的健康守門人。

由數據可知，本社區醫務人員被動參加培訓/會議平均2.8次/月，主動參加培訓/會議1.5次/月，參加課程項目2.2次/月，合計6.5次/月，即1.6次/周，均為培訓班、講座、會議等面授項目，與SENSKY［11］指出的培訓班、學術講座是CME傳統開展形式相符合。國外研究顯示，講座、研討會、培訓班等面授課程是提高醫務人員知識和實踐技能的有效方式之一，93%醫務工作者選擇面授項目，60%醫務工作者每年參加3次以上面授項目［11-13］，但是基于本社區每周開展1～2次的CME項目的現實情況，以及數字化信息化的在醫療領域的廣泛應用［14］，應適當開展在線CME項目。

3.4 主辦（承辦）項目 月壇社區不僅舉辦慢性病管理、社區護理項目，還舉辦社區康復、社區中醫、社區婦女保健等培訓班、提高班，在社區管理方面也進行培訓，內容包含醫療、保健、康復、健康教育和管理等多方面，涵蓋劉涵等［15］報道的重慶市全科醫生CME內容，對不同科室醫務人員有針對性地開展CME項目。月壇社區醫務人員既是多項CME項目的實施者又是眾多CME項目的受教育者，目前均采用面授形式開展，開展形式單一，工學矛盾、交通不便等使醫務人員無法參加學習。研究表明，采用在線網絡課程學習，便于更有彈性、更獨立地選擇學習時間與地點，減少時間消耗、降低學習費用［16］，適當設計在線CME在醫務人員基礎知識持續增長和行為改變方面，效果與面授課程相當甚至優于面授課程［17］。因此，CME管理者應探索適宜的在線CME。

3.5 小組訪談 訪談結果顯示，工學矛盾、內容不符合日常醫療服務的實際需求、培訓內容重復率高是影響醫務人員參加CME的三大因素，與王健等［18］報道的影響上海市全科醫學規范化培訓學員參加CME的因素包括時間、合適的全科醫學CME項目少、培訓形式單一/培訓內容不實用以及與需求脫節中的兩項相符。由此可見，工學矛盾、內容不符合日常醫療服務的實際需求是醫務人員CME影響因素研究中普遍反映的問題，從需求出發、采取靈活的開展方式，有針對性地開展CME項目才能切實提高CME的效果和質量。月壇社區醫務工作者建議在今后的CME開展過程中采取在線CME或碎片化學習方式，在線CME方便且具有提高教育干預的效率和效益的潛力，逐漸被廣泛應用［19］，“碎片化學習”可以實現在病房、門診或遇見問題的任何地點，用手機或iPad查找資料、學習微課［20］。巴西政府規定正式執業的醫生，主要通過網絡渠道進行專業知識的更新［21］，俄羅斯各醫療機構主要通過電子化設備實現CME［22］。結合我國CME實情，需借助網絡、新媒體等信息化手段開展內容實用且貼合實際工作的在線CME項目。

月壇社區開展CME項目豐富，開展形式以傳統面授課程為主，醫務人員參加CME項目積極性高，工學矛盾為醫務人員面臨的主要問題，建議適當開展在線CME項目以提高效率和質量。

作者貢獻:季燕、丁靜進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；季燕、孫艷格、嚴春澤進行數據收集，結果分析與解釋，數據及統計學處理，撰寫論文；丁靜進行論文修訂，質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。