集中指數分解在慢性病患病和就診公平性評價中的應用

吳騻，何利平，李曉梅，喻箴，孟金良，母鳳婷

慢性非傳染性疾病（慢性病）已經成為全球重要的公共衛生問題之一。據世界衛生組織（WHO）報告，2012年全球總死亡人數5 600萬，其中有3 800萬死于慢性病，并且預測慢性病的總死亡人數將會在2030年激增到5 200萬［1］；同年我國確診慢性病患者人數已經超過了2.6億，慢性病導致的死亡占總死亡人數的85%［2］。以往關于慢性病患病公平性的研究表明，經濟收入水平對慢性病患病狀況有一定影響，慢性病患病更傾向于低收入水平人群，但現有研究極少針對慢性病診治不公平性的來源進行分析［3］。本文通過集中指數（concentration index，CI）分解評價云南省昭通市農村居民慢性病患病和就診的公平性，探討其不公平性的來源，為預防和控制慢性病發病、提高人群健康及制定相關政策措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2013年7—11月對昭通地區采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，按照昭通市人均國民生產總值（GDP）水平好、中、差各抽取一個區（縣），其中，昭陽區代表經濟狀況好的地區，魯甸縣代表經濟狀況中等的地區，鹽津縣代表經濟狀況較差的地區。共抽取昭陽區、魯甸縣及鹽津縣15歲及以上農村居民3 474戶共9 988人進行入戶面對面調查。納入標準：（1）能用普通話或方言進行交流；（2）自愿參與調查、知曉調查的具體內容且簽署知情同意書；（3）無嚴重認知功能障礙，既往無癡呆病史、精神疾病病史。

1.2 調查內容和人員 調查內容包括家庭基本情況、家庭成員社會人口學特征、家庭成員過去1年慢性病患病情況及慢性病就診情況等。入戶問卷調查是由經過培訓的昆明醫科大學老師和研究生進行。調查完成后，保證調查內容完整、無邏輯錯誤，并及時進行回訪，修正信息缺失、邏輯有誤的問卷。

1.3 相關定義

1.3.1 慢性病患病 通過詢問被調查者在調查前1年是否有經過醫務人員明確診斷的各類慢性病，包括慢性感染性疾病和慢性非傳染性疾病；或1年以前是否經醫生診斷有慢性病并在調查前1年時有發作，同時采取了治療措施，如服藥、理療等［4］。

慢性病患病率=過去1年慢性病患病人數／調查人數×100%。慢性病就診率=調查前1年內因患慢性病就診人數／調查人數×100%。

1.3.2 CI CI是衛生領域較為常用的衡量公平性的指標［5-6］。CI是指集中曲線和絕對公平線（斜對角線）面積的兩倍。在計算CI時，本文采用幾何法，公式如下：

其中，xi為人口累計百分比，yi為收入累計百分比。CI取值范圍是-1～1。集中曲線位于對角線的下方，CI為正值，表示患病率或健康水平集中在高分組中；集中曲線位于對角線上方，CI為負值，表示患病率或健康水平集中在低分組中［7］。

1.3.3 CI分 解 CI分 解（decomposition of the concentration index）根據水平原則，即相同或相似衛生服務需要的人應獲得相同權利來獲取衛生服務利用，將不公平性程度量化為各個因素對衛生服務影響的貢獻，得到造成差異性的主要原因，是較為科學的公平性測量方法［8］。

CI分解法可以將健康或衛生服務利用CI分解為各影響因素對不公平的貢獻［9］。影響因素可以分為“需要”變量和“控制”變量，“需要”變量與健康或衛生服務利用公平性的定義相關，指人口學特征、健康狀況、發病情況等；“控制”變量是指與健康或衛生服務利用不相關但在模型中遺漏后會導致“需要”變量回歸系數產生偏倚的變量，如民族、職業、婚姻狀況、文化程度等。由于反映健康結果和衛生服務利用的指標（是否患病和是否就診）為二分類變量，需要采用非線性模型的Probit模型。

將非線性模型進行線性擬合所得的回歸模型如下：

式中yi為健康或衛生服務利用變量；xj是“需要”變量，是需標化的變量；zk是“控制”變量；是x和z變量為固定值或均值時，x或z變量每變化一個單位對y變量的平均或邊際效應的變化，εi為殘差。

CI分解結果公式如下：

式中μ為健康或衛生服務利用均值，Cj和Ck分別是“需要”變量和“控制”變量的CI，和分別是“需要”變量和“控制”變量的均數，GCz/μ為誤差項的CI。

在CI中消除“需要”變量的貢獻后即為水平不公平指數，其計算公式如下：

1.4 統計學方法 將原始數據整理編碼后，采用EpiData 3.0建立數據庫并錄入數據，采用SPSS 22.0、Stata 13.0及Microsoft Excel 2007進行統計分析及圖表制作。呈正態分布的計量資料以（±s）表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；不同年齡段、文化程度及人均收入水平的慢性病患病率及就診率采用趨勢χ2檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。CI用于慢性病患病和就診的公平性分析；采用CI分解分析慢性病患病和就診不公平的主要貢獻因素。

2 結果

2.1 基本情況 本次調查云南省昭通市3個地區農村居民9 988人。其中，男5 230人（52.36%），女4 758人（47.64%）；平均年齡為（40.7±17.8）歲；民族以漢族為主，占96.76%（9 664/9 988）；婚姻以在婚者為主，占70.14%（7 006/9 988）；文化程度以小學為主，占36.33%（3 629/9 988）；職業以農民為主，占70.42%（7 034/9 988）；98.88%（9 876/9 988）的調查對象購買了醫療保險。收入水平根據家庭人均收入水平的四分位數從低到高分為Ⅰ～Ⅴ組：Ⅰ組0～1 799元1 935人（19.37%），Ⅱ組1 800～3 699元2 016人（20.18%），Ⅲ組3 700～5 999元1 950人（19.52%），Ⅳ組6 000～9 999元2 023人（20.25%），Ⅴ組不低于10 000元2 064人（20.66%）。

2.2 慢性病患病和就診情況 昭通市農村居民的慢性病患病率為15.75%（1 573/9 988）。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、人均收入水平組居民的慢性病患病率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著年齡增長，昭通市農村居民慢性病患病率隨之升高（χ2趨勢=1 467.317，P＜0.001）；隨著文化程度的增高，昭通市農村居民的慢性病患病率呈遞減趨勢（χ2趨勢=700.814，P＜0.001）；隨著人均收入水平的增加，居民的慢性病患病率呈遞減趨勢（χ2趨勢=175.387，P＜0.001，見表 1）。

昭通市農村居民的慢性病就診率為13.02%（1 300/9 988）。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、人均收入水平組居民的慢性病就診率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著年齡增長，昭通市農村居民慢性病就診率隨之升高（χ2趨勢=1 211.079，P＜0.001）；隨著文化程度的增高，昭通市農村居民的慢性病就診率呈遞減趨勢（χ2趨勢=575.866，P＜0.001）；隨著人均收入水平的增加，居民的慢性病就診率呈遞減趨勢（χ2趨勢=118.549，P＜0.001，見表 1）。

2.3 慢性病患病和就診公平性 昭通市農村居民不同收入水平的慢性病患病率及就診率CI分別為-0.173 2和-0.159 2，均為負值，表明慢性病患病和就診傾向于低經濟收入人群；不同經濟水平農村居民慢性病患病和就診的集中曲線均位于公平線的上方，表明其慢性病患病和就診情況主要集中在低收入水平人群（見圖1）。

2.4 慢性病患病和就診公平性分解 采用非線性Probit模型對CI進行分解，得到標化后的慢性病患病和就診結果。慢性病患病率CI分解結果顯示：年齡增長、少數民族、婚姻狀況（在婚、離異或喪偶）、文化程度高中及以上、購買醫療保險對慢性病患病率CI的貢獻率為正值，增大了偏低收入的慢性病患病不公平程度；其他因素對慢性病患病率CI的貢獻率均為負值，降低了偏低收入的慢性病患病不公平程度；其中，人均收入水平對慢性病患病不公平性的貢獻率最大，其次是年齡。影響昭通市農村居民慢性病患病率CI的主要變量為人均收入水平、年齡、婚姻狀況，貢獻率分別為-130.57%、43.03%、20.95%。剔除“需要”變量對CI的貢獻后，水平不公平指數為-0.115 4，提示慢性病患病情況傾向于低收入水平人群，低收入者的慢性病患病情況較多（見表2）。

慢性病就診公平性分解結果顯示：年齡增長、少數民族、婚姻狀況（在婚、離異或喪偶）、文化程度高中及以上、購買醫療保險對慢性病就診率CI的貢獻率為正值，增加了偏低收入的慢性病就診不公平程度；其他因素對CI的貢獻率均為負值，降低了偏低收入的慢性病就診不公平程度。其中，人均收入水平對慢性病就診不公平性的貢獻最大，其次為年齡。影響昭通市農村居民慢性病就診率CI的主要變量為人均收入水平、年齡、是否有醫保、婚姻狀況，貢獻率分別為-99.77%、37.49%、30.48%、27.48%。剔除“需要”變量對CI的影響，得到水平不公平指數為-0.118 2，表明慢性病服務利用傾向于低收入人群（見表2）。

表1 昭通市不同特征農村居民的慢性病患病和就診情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the prevalence and treatment of chronic diseases in 9 988 rural residents in Zhaotong by sociodemographic characteristics

3 討論

3.1 昭通市農村居民慢性病及就診情況 在第五次國家衛生服務調查中，調查15歲以上人口的慢性病患病率為33.1%，農村地區為29.5%。本次調查結果顯示，昭通市農村居民慢性病患病率為15.75%，低于第五次國家衛生服務調查結果［10］及其他類似研究結果〔廣東省（33.30%）［11］、福建省（45.50%）［12］、河南省（50.33%）［13］〕的慢性病患病率。在本次研究中文化程度為文盲及小學的居民占較大的比例，為65.88%，低文化程度者居多，可能缺乏健康保健意識，較多的人沒有進行健康體檢，即使患有慢性病也不自知，從而導致這種差異。

昭通市農村居民的慢性病就診率為13.02%，遠低于其他類似研究結果〔大理州（88.80%）［14］、四川省（63.1%）［15］〕。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、人均收入水平調查對象的慢性病就診率存在差異。隨著年齡的增加，農村居民慢性病就診率隨之增加；隨著文化程度及收入的提高，農村居民慢性病就診率隨之降低。不同民族及是否有醫保農村居民的慢性病就診率無差異。在本研究中，有43.22%的居民因為經濟困難沒有進行慢性病治療；有38.83%的居民認為患病較輕，沒有引起重視而不去治療。究其原因可能為農村居民防病意識淡薄，導致“小病”成“大病”；其次我國城鄉居民醫療保險的實際報銷比例52.28%［16］，這意味著將近一半的醫療費用需要自己承擔，且報銷手續繁瑣，報銷范圍較窄，這就導致居民即使醫療保險購買率高（98.88%）、但慢性病就診率低的結果產生。

3.2 昭通市農村居民慢性病就診公平性及其分解 調查對象慢性病患病率的CI為-0.173 2，水平不公平指數為-0.115 4，存在傾貧性不公平，與國內其他研究結果類似［17］，說明慢性病患病人群集中于低收入水平中。CI分解結果顯示，人均收入水平、年齡、婚姻狀況對慢性病患病不公平的貢獻較大。其中，人均收入水平是造成農村居民慢性病患病不公平的第一位貢獻因素，年齡是導致慢性病患病不公平的第二位貢獻因素。

調查對象慢性病就診率的CI為-0.159 2，水平不公平指數為-0.118 2，存在傾貧性不公平，與孫曉梅［14］對云南省大理州農村居民衛生服務利用公平性研究結果類似。根據慢性病就診CI分解結果顯示，人均收入水平、年齡、是否有醫保、婚姻狀況對慢性病就診不公平的貢獻較大。人均收入水平是農村居民慢性病就診不公平的主要貢獻因素，年齡是第二位貢獻因素，是否有醫保、婚姻狀況對慢性病就診不公平的影響較大。

圖1 昭通市農村居民慢性病患病和就診情況集中曲線Figure 1 Concentration curve of chronic diseases prevalence and medical treatments in 9 988 rural residents in Zhaotong

表2 慢性病患病率和就診率的集中指數分解Table 2 Concentration index decomposition analysis of chronic diseases prevalence and treatments in rural residents from Zhaotong by sociodemographic characteristics

本次研究結果顯示昭通市農村居民的慢性病患病和就診集中于低收入者中，且存在不公平。農村居民慢性病患病和就診情況不公平性的來源主要為收入水平。均衡收入差距在一定程度上可以緩解慢性病患病和就診帶來的不公平性。建議政府及衛生相關部門加大因病致貧家庭的救助幫扶制度，建立健全醫療救助平臺；改善基層醫療條件，加大衛生服務可及性，提升群眾對基層醫療機構的信心；提高大病醫療保險的報銷比例，建立簡明易懂的報銷程序，擴大報銷范圍，以減少“因病返貧，因病致貧”問題的發生。

農村居民慢性病患病和就診情況不公平性的來源中年齡是第二位的貢獻因素。人口老齡化已經成為一個嚴峻的問題。多項研究表明，慢性病患病率均隨年齡的增加而增高［18-19］。一方面針對衛生服務需求量大的慢性病患者及老年人群，建立健全醫療保障制度，完善醫療福利保障，降低起付線，讓老年人群及慢性病患者看得起病；另一方面相關醫療機構需要加強且有針對性向重點人群進行健康知識的宣傳，并且加強對慢性病患者及老年人的人文關懷，保障老年人健康權益。重點關注高危人群的健康狀況并定期進行免費體檢，因人而異制定衛生政策，以改善年齡帶來的慢性病患病和就診的不公平性。

作者貢獻:吳騻進行數據分析與撰寫論文；喻箴、孟金良、母鳳婷進行調查實施、資料收集；李曉梅進行調查設計、質量控制與審校；何利平進行調查設計、質量控制與審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。