2型糖尿病患者久坐行為水平與抑郁風險的相關性研究

王婭，孫娟，張曉義，何紅，高晶，尹藜蓉

隨著社會經濟水平的發展，糖尿病的發病率逐年攀升［1］，成為臨床上常見的代謝性疾病［2］。據世界衛生組織（WHO）保守預測，到2035年，糖尿病患病人數將由2015年的3.82億增至5.92億，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的占比將達90%［3-4］。久坐行為，通常被定義為低能量消耗，即清醒狀態下保持坐姿或躺姿的行為［5］，其能量消耗不高于1.5 MET［6］。眾多研究提示，獨立于體力活動水平，久坐行為水平與包括T2DM在內的代謝性疾病的發病率存在明顯相關性［7-8］。雖然久坐行為對于生理健康的不良影響已經得到了相對廣泛的研究，但久坐行為對心理健康的影響卻少見報道。最近的一項Meta分析結果顯示，在普通人群中，較高的久坐行為水平與抑郁風險增加有關［9］。ZHU等［10］研究發現，久坐行為水平越高，患者患抑郁癥的風險越高。目前國內尚缺少研究證實T2DM患者的久坐行為水平與抑郁風險之間的關系。基于此，本研究調查并分析南通地區某三級甲等醫院T2DM患者的久坐行為水平與其抑郁風險的關系，為驗證二者之間復雜的關系提供進一步證據，以期為臨床醫務工作者采取相應的干預措施提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年1—11月，采用方便抽樣法抽取南通地區某三級甲等醫院內分泌門診就診的410例T2DM患者為研究對象。樣本量計算依據觀察性研究樣本量計算公式N=K×Q/P。其中N為調查例數，P為預期陽性率，Q=1-P。結合以往研究，可將允許誤差設為20%，此時K=100，根據既往發表文獻［11］數據結果，以T2DM患者抑郁率為51%計算（P=51%），考慮到樣本丟失，故增加樣本量20%，估算出最小樣本量為116例。納入標準：（1）符合T2DM診斷標準（糖尿病癥狀+空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L，或糖尿病癥狀+餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或糖尿病癥狀+空腹任意時間靜脈血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，糖尿病分型參照胰島素或C肽釋放試驗結果）［12］；（2）年齡≥18周歲；（3）確診時間≥1個月；（4）患者知情同意并自愿參加本次研究。排除標準：（1）患有糖尿病急性并發癥，嚴重的心、肺、腦疾病；（2）存在認知障礙、精神障礙不能合作的患者；（3）患有腫瘤，近半年內接受放療、化療患者；（4）正在參加其他研究課題的患者。本研究獲得南通大學附屬醫院倫理委員會的倫理審核（編號2018-K001）。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 本課題組基于文獻分析、咨詢相關專家后自行設計了問卷，包括5部分：（1）T2DM患者一般情況調查，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫療保險、工作狀態、個人月收入、吸煙情況、飲酒情況、抑郁史、糖尿病家族史、病程。吸煙、飲酒定義：近1年內有過吸煙、飲酒經歷。（2）患者疾病相關情況調查，包括體質指數（body mass index，BMI）、腰圍、收縮壓、舒張壓、并發癥個數（周圍神經病變、血管病變、眼底病變、腎臟病變及其他）、合并癥個數（高血壓、高脂血癥、腦血管病變、心臟病及其他）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。BMI=體質量/身高2。HbA1c、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平采用自動生化分析儀檢測。根據2017年版中國T2DM防治指南，血糖控制達標標準為HbA1c＜7.0%，TC達標標準為 ＜4.5 mmol/L，TG 達標標準為 ＜1.7 mmol/L［12］。（3）久坐行為水平評估。CLARK等［13］指出，自我報告測量方法在電視收看等久坐行為時間測量方面有較高信度。因而，本研究采用自我報告方法測量T2DM患者的每日久坐行為時間。通過進一步查閱國內外文獻［7，14-15］，本研究以久坐行為時間5 h/d為分界，患者久坐行為時間≥5 h/d為久坐組，久坐行為時間＜5 h/d為非久坐組。（4）貝克抑郁量表第2版（Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）：該量表包含21個條目，每個條目0～3分評分，總分0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁［16］。（5）國際體力活動短問卷（International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-SF）：IPAQ-SF共 7道問題，其中6道詢問個體的體力活動情況，要求受試者根據自己的主觀感受選擇低、中、高3種體力活動水平。該量表是目前公認有效且在國際上較為廣泛使用的成年人體力活動水平測量問卷之一［17］。王美鳳等［18］研究顯示，IPAQ-SF各維度的組內相關系數（intraclass correlation coeficient，ICC）為0.894～0.999，重測信度良好；各維度1周體力活動時間與計步器1周總計數的相關系數范圍為0.417～0.440（P＜0.05），具有較好的效度。本次調查共發放問卷410份，回收有效問卷402份（排除2份未完成、6份血生化指標數據有缺失的問卷），問卷有效回收率為98.1%（402/410）。

1.2.2 調查方法 調查前，由調查人員向研究對象說明調查的意義和目的。問卷由研究者本人當場發放，要求當場填寫，采用統一指導語對可能出現的疑問進行統一作答。T2DM患者的疾病相關情況調查由調查人員協助完成，問卷的其余部分由研究對象本人獨立完成。對由于文化程度低等原因無法完成者，由調查員逐條詢問，如實記錄。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，雙人平行錄入調查數據；采用SPSS 23.0軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料以（±s）描述，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，相關性分析采用Pearson相關；偏態分布的計量資料以中位數（第1四分位數，第3四分位數）〔M（P25，P75）〕描述，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗，相關性分析采用Spearman秩相關、偏相關；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以Logistic逐步回歸分析久坐行為水平與T2DM患者抑郁水平的關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM患者基本情況 402例T2DM患者平均年齡（53.2±11.0） 歲； 男 222例（55.2%）， 女 180例（44.8%）；未婚4例（1.0%），已婚372例（92.5%），離異或喪偶26例（6.5%）；文化程度小學及以下95例（23.6%），初中153例（38.1%），高中81例（20.1），大學及以上73例（18.2%）；有醫療保險256例（63.7%），無醫療保險146例（36.3%）；個人月收入＜2 000元125例（31.1%），2 000～3 999元 113例（28.1%），4 000～5 999元76例（18.9%），≥6 000元88例（21.9%）；患者平均病程（6.41±5.40）年；145例（36.1%）患者有糖尿病家族史；2例（0.5%）患者有抑郁史。

2.2 不同久坐行為水平T2DM患者臨床特征比較 T2DM患者日均久坐行為時間為（5.62±2.60）h，265例（65.9%）每日久坐行為時間≥5 h。不同久坐行為水平T2DM患者個人月收入、BMI、合并癥個數、HbA1c、TC、TG、LDL-C、BDI-Ⅱ抑郁評分及體力活動水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 T2DM患者久坐行為水平與其各臨床特征的相關性分析 相關性分析結果顯示，久坐行為水平與合并癥個數（rs=0.144，P=0.004）、舒張壓（r=0.110，P=0.027）、BMI（rs=0.137，P=0.006）、腰圍（r=0.193，P＜0.001）及抑郁水平（rs=0.644，P＜0.001）呈正相關，與體力活動水平（rs=-0.158，P=0.002）呈負相關（見表2）。控制社會人口學變量年齡、性別、婚姻狀況、工作狀態、吸煙、飲酒、醫療保險、文化程度、個人月收入、病程、并發癥個數、合并癥個數、家族史、抑郁史、藥物治療種類、胰島素治療、收縮壓、舒張壓、BMI、腰圍和體力活動水平后進行偏相關分析，結果顯示久坐行為水平仍與抑郁水平呈正相關（偏相關系數為0.637，P＜0.001）。

2.4 T2DM患者久坐行為水平與其抑郁水平的Logistic逐步回歸分析 依據BDI-Ⅱ的評分標準，BDI-Ⅱ評分≥14分為抑郁陽性，BDI-Ⅱ評分＜14分為抑郁陰性。本研究以抑郁水平為因變量（賦值：抑郁陰性=0，抑郁陽性=1），久坐行為水平分組為自變量進行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。模型1以非久坐組為對照，未校正其他混雜因素，結果顯示久坐組發生抑郁風險的OR（95%CI）為29.68（16.11，54.68）。模型2在模型1基礎上校正了性別、年齡（賦值：男=1，女=2；年齡以實際值納入），結果顯示久坐組發生抑郁風險的OR（95%CI）為42.99（21.82，84.68）。模型3在模型2基礎上進一步校正了婚姻狀況、文化程度、醫療保險、工作狀態、個人月收入、吸煙情況、飲酒情況、抑郁史、糖尿病家族史、病程、BMI、并發癥個數、合并癥個數、HbA1c達標情況、TC達標情況、TG達標情況、HDL-C水平、LDL-C水平和體力活動水平（賦值：醫保、工作狀態、糖尿病家族史、抑郁史：無=0，有=1；吸煙、飲酒：不=0，是=1；婚姻狀況：其他=1，已婚=2；文化程度：小學及以下=1，初中=2，高中=3，大學及以上=4；個人月收入：＜2 000元=1，2 000～3 999元=2，4 000～5 999元=3，≥6 000元=4；HbA1c、TC、TG的達標情況：達標=0，不達標=1；體力活動水平：低=1，中=2，高=3；其余自變量以實際值納入），結果顯示久坐組發生抑郁風險的OR（95%CI）為 64.55（28.40，146.72）（見表 3）。

3 討論

3.1 久坐行為在T2DM患者中的存在現狀 久坐行為在T2DM患者的日常生活中十分普遍。裴麗等［19］對199例T2DM患者進行問卷調查后發現，患者自我報告每日靜坐行為時間平均為6.1 h。國外一項研究表明，T2DM患者的久坐行為時間至少占其清醒狀態時間的50%［20］。HENSON等［21］調查發現，T2DM患者花費其清醒時間的70%處于久坐行為狀態之中。本研究結果顯示，T2DM患者的日均久坐行為時間為（5.62±2.60）h，265例（65.9%）患者每日久坐行為時間≥5 h。T2DM患者的久坐行為水平普遍較高。

3.2 不同久坐行為水平T2DM患者臨床特征分析 本研究發現，久坐行為水平較高的T2DM患者BMI水平較高，與先前研究［22-25］觀點相一致。相關性分析結果顯示，T2DM患者久坐行為水平越高，其體力活動水平越低，這與英國學者MANSOUBI等［26］的Meta分析結果相一致。但是，近年來關于久坐行為與個人體力活動水平的相關性存在爭議。PEARSON等［27］在完成一項Meta分析后提出猜測，久坐行為與體力活動水平并不存在直接相互影響的關系。美國學者CRAFT等［28］的橫斷面研究甚至表明，運動水平與久坐行為時間之間不存在聯系，運動水平高的受試者，其久坐行為時間不一定短；而運動量較少的受試者，也并不意味著其久坐行為時間長。另外，本研究發現與久坐行為水平較高的患者相比，久坐行為水平較低的T2DM患者血糖控制指標HbA1c和血脂控制指標TC、TG、HDL-C控制水平更優，且差異有統計學意義，與先前研究［29-31］結果相一致。

3.3 久坐行為水平與T2DM患者抑郁風險的關系 呂曉瓊［32］指出，T2DM患者的抑郁狀態與糖尿病周圍神經病變的發生、發展有明顯相關性。賀友誼［33］在其綜述中指出，T2DM患者的癥狀與抑郁狀態明顯相關。嚴杰等［34］研究發現，抑郁情緒是影響T2DM患者飲食行為階段分布的重要因素，且不利于患者的疾病管理。本研究相關性分析結果顯示，T2DM患者久坐行為水平與其抑郁水平存在明顯相關性，且在控制了年齡、性別等社會人口學變量后，這種關系仍然明顯（P＜0.05）。Logistic回歸分析進一步驗證，久坐行為水平較高的T2DM患者抑郁風險明顯增加。在未經調整的模型中，自述每日久坐行為時間≥5 h的患者抑郁陽性的風險是較少久坐患者的29.68倍；調整年齡和性別后，這種關系仍然明顯，與以往對健康成年人及其他疾病患者的研究［10，14，35］結果相一致。提示T2DM患者的久坐行為水平與其抑郁風險存在一定的相關性，久坐行為可能是T2DM患者抑郁的潛在危險因素。筆者推測其原因可能為久坐行為水平較高的T2DM患者糖脂代謝指標的控制水平往往不佳，患者長期處于疾病管理不佳狀態，極易產生負性情緒，導致情緒低落。此外，久坐行為水平較高的T2DM患者的BMI水平也相對較高，在形體上相對更有超重、肥胖的特點，也易引起患者的不良情緒，從而可能導致抑郁狀態的發生。因此，在臨床工作中，臨床醫師應多關注久坐行為水平較高的T2DM患者，為其制定針對性的健康宣教策略，在提倡增加T2DM患者體力活動的同時，務必提醒其減少日常工作生活中久坐行為，并有針對性地給予其有效的心理支持，經常與其溝通交流，疏導負性情緒，以期有益于T2DM患者的疾病管理。

表1 不同久坐行為水平T2DM患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics in T2DM patients by sedentary behavior level

3.4 本研究的局限性 （1）本研究是一個橫斷面研究，不能得出任何關于久坐行為和抑郁風險的因果推斷，不能確定更高的抑郁水平是否會導致更多的久坐行為或更高的久坐行為水平是否會使患者的抑郁癥狀惡化。未來需要開展進一步的縱向研究來探究這兩個因素間的關系。（2）本研究使用了單項的自我報告問卷條目來評估患者的久坐行為水平。雖然有相當有力的證據表明自我報告測量的方法在久坐行為水平測量中有較高的信度，并被廣泛應用，但更客觀的久坐行為測量方法，如計步器測量法，值得在今后的研究中使用［13，36］。（3）本研究納入的研究對象為在一所三級甲等醫院內分泌門診就診的T2DM患者，可能存在一定的選擇偏倚。期待未來更多多中心的橫斷面研究和前瞻性研究來驗證這一觀點。

表2 久坐行為水平與T2DM患者各臨床特征的相關性分析Table 2 Correlation analysis of sedentary behavior level with clinical characteristics in patients with T2DM

表3 T2DM患者久坐行為水平對抑郁影響的Logistic逐步回歸分析Table 3 Logistic stepwise regression analysis of the effect of sedentary behavior on depression in patients with T2DM

綜上所述，久坐行為水平較高的T2DM患者抑郁風險相對增加，而抑郁情緒對T2DM的發生、發展存在負性影響。因此，在今后的臨床護理工作和健康教育中，應重視對患者進行針對減少其日常生活久坐行為的宣教，以期降低抑郁風險，從而有益于T2DM患者的疾病管理。

作者貢獻:王婭負責文章的構思與設計，論文撰寫，整理文獻，對文章整體負責；王婭、何紅負責研究的實施與可行性分析；王婭、孫娟對資料進行收集整理，對文章進行數據分析及討論；張曉義、高晶、尹藜蓉負責論文的修訂；何紅負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。