社區醫療機構向個人開放電子健康檔案的意義與挑戰

逄慧，姚彌，高暢，遲春花*

電子健康檔案是人們在醫療活動中形成的數字化個人健康記錄［1］，以計算機作為載體和工具保存、管理患者數據信息，涵蓋內容包括臨床評估、實驗室檢查、影像學檢查、護理記錄、過敏原、過敏藥物、離院信息及生活方式等患者一般情況［2］。當前我國電子健康檔案利用率、維護率低，尚未發揮應有的價值。本文系統回顧國內外電子健康檔案向個人開放的情況，旨在探討未來我國社區推行電子健康檔案向個人開放的意義、發展方向和可能面臨的挑戰。

1 國外電子健康檔案向個人開放的現狀

21世紀以來，美國、丹麥、澳大利亞、英國、意大利、芬蘭等多個國家已經開始嘗試在部分醫療機構或全國范圍內向個人開放電子健康檔案［3］。

1.1 美國 電子健康檔案向個人開放是一種革命性技術，為患者提供前所未有的在線醫療信息和服務。21世紀初，美國國防衛生服務部投資2 000萬美元用于開發互聯網門戶網站［4］。2006年，美國Patient Site門戶網站使用量逐漸增多，患者通過門戶網站獲得健康信息，以及預約、轉診和申請藥物更新服務，凱撒健康計劃醫療集團（Kaiser Permanente）和退伍軍人事務局（Veterans Affaris）醫療系統也通過該網站實現電子健康檔案向患者個人開放。自此患者門戶網站迅速發展，加州、佐治亞州、馬薩諸塞州、密歇根州、新澤西州、紐約等地醫療保健機構患者門戶網站相繼建立。到2013年8月成功實現通過Open Notes訪問所有科室的健康信息，并上傳到Microsoft Health Vault，當時Kaiser Permanente的900萬患者中已有超過40%的患者注冊患者門戶系統（My Health Manager）［3-4］。但是，一項基于患者門戶的病例對照研究與隊列研究發現，使用門戶系統的患者平均年齡比非注冊患者小10歲，同時多數為白種、無醫療保險、患病種類少、門診就診次數和住院率均相對較低的患者［4］。因此，如何擴大電子健康檔案患者門戶普及程度，使其惠及更多患有慢性病、急重癥的老年患者是需要進一步思考的問題。

1.2 澳大利亞 2012年澳大利亞在全國范圍內實現電子健康檔案向患者開放。開放門戶（My Health Record）的涵蓋內容包括醫療信息模塊（個人健康信息、離院信息、實驗室檢查結果、用藥處方和轉診單）、醫療保險模塊〔醫療保險和用藥福利計劃（PBS）、器官捐贈書、國家免疫計劃〕、個人信息模塊（聯系方式、目前用藥、過敏信息）等［5］。通過注冊My Health Record個人賬戶，患者可以安全地在任何電子設備獲得個人電子健康檔案；可以在賬戶內記錄健康筆記或請就診醫生輸入健康信息及注意事項；緊急情況下專科、急診醫生均可以參考患者既往健康記錄進行臨床決策。此外，患者可以設置登錄權限、賬戶登錄郵件提示以保護個人隱私。同時國家出臺了一系列安全政策支持電子健康檔案患者門戶網站順利實施，政策內容包括系統可及性、定期審查、版本修訂等。與美國一樣，澳大利亞在開展電子健康檔案向患者開放初期不可避免地遇到一些挑戰：2012年，即實現開放后的兩年時間內，患者門戶系統花費超過10億澳元，而注冊賬戶的患者僅有170萬人，同時上傳的大量資料并未發揮其臨床價值［3］。

1.3 英國 英國通過“Health Space”向患者開放電子健康檔案（summary care record），用于記錄患者的健康信息、用藥記錄、過敏信息、用藥副作用及保險信息等，國家醫療服務系統（National Health System，NHS）及患者可共享以上健康信息。由于英國患者主要在家庭醫生處預約就診和開具處方，所以英國重點關注如何讓患者獲得其家庭醫生處的個人電子健康檔案［3］，到2013年英國已經投資2億歐元用于平臺建設［6］。通過告知患者學習健康知識、加強自我管理的重要性及向患者介紹在線操作方法等［7］，鼓勵更多患者注冊個人賬戶。為規范平臺使用，NHS官方網站采取多種策略避免患者預約錯誤、預約重復或遺漏重要信息［8］。如網站中的“預約指南”（How to Guide）可引導患者在線操作；限制患者預約數量，要求患者一次僅可預約一位全科醫生和/或護士，若操作不當將取消該賬戶使用資格等。此外信息安全風險（如健康信息攔截）也是需要關注的重要問題之一［9］。

2 我國社區電子健康檔案的歷史與現狀

2007年原上海市閔行區衛生局建成以居民電子健康檔案為核心的區域衛生信息平臺［10］，其內容包含個人健康檔案、家庭檔案、個人健康信息、就診記錄和健康管理等信息，記錄疾病發現、診療、康復全過程，實現對居民個性化、連續、動態、全程化的管理，成功實現從紙質醫療文書到電子化檔案資源再到互聯網傳遞信息的歷史性轉折。自2009年，國家出臺了一系列相關政策文件支持電子健康檔案的發展（見表1）［11-24］。2011年，全國有35個城市、2 406個社區衛生服務中心、9 726個社區衛生服務站建立了社區電子健康檔案［25］。2012年底，針對國家衛生信息化建設147個試點城市的調查顯示，中國東部、中部和西部地區電子健康檔案建檔率分別為78.0%、75.8%、82.8%［26］。北京、德陽、廣州、南昌等城市電子健康檔案發展尤為迅猛，截至2015年8月，北京大部分地區達到60%以上建檔率；德陽市將電子健康檔案建設落到實處，并在2017年以電子健康檔案為基礎重點關注弱勢群體的健康；深圳則將進一步擴大信息化平臺建設范圍，形成覆蓋全市、互聯全省的醫療信息一體化模式［1］。但是，在電子健康檔案發展歷程中，仍然存在諸多問題：（1）東西部發展不平衡。根據《衛生事業發展“十二五”規劃》（國發〔2012〕57號），城鄉居民電子健康檔案建檔率應達到75%以上［27］，電子健康檔案建檔率低于該水平的城市集中于中西部地區［28］。（2）很多醫療機構仍然存在紙質檔案與電子檔案并存的情況，其原因考慮受各地基建水平、財政投入、人員能力等多方面的限制［29］。（3）行業標準不完善、“死檔”現象突出、信息安全問題、新的技術難題等層出不窮［30］。

表1 電子健康檔案相關政策文件Table 1 Policy documents related to electronic health records

3 電子健康檔案向個人開放的優勢

國外電子健康檔案發展起步早，與中國相比優勢明顯。國外電子健康檔案向個人開放的經驗和做法，包括個人能獲得的醫學信息的范圍和內容，與其自身的醫療服務系統特點和服務提供系統的特點密切相關。總結國外推行電子健康檔案向個人開放的經驗，發現個人獲得電子健康檔案有利于改善醫療結局、實現以患者為中心及提高患者滿意度。

3.1 改善醫療結局 完整可靠的健康信息是安全有效診療的基礎。電子健康檔案開放患者的健康信息供個人使用，在指導醫務人員正確實施健康干預的同時，可提示患者充分了解自身健康信息，采取健康的生活方式，實現自我管理疾病［31］。目前英國已經設立專病門戶并取得顯著成效［3］。如建立慢性腎臟病專病門戶，通過及時解讀檢查報告異常值，迅速就診，提高患者診療連續性，保證患者安全，改善診療結局。

3.2 以患者為中心 以患者為中心是給患者提供個性化、可及化、可協調的服務，尊重患者，熱情服務，給患者帶來最大的便利。完善患者信息和患者參與是實現以患者為中心的關鍵，有利于其通過進一步了解自己的健康狀況，加強與醫生的溝通交流，實現醫患共同決策。因此，醫療組織向患者提供存儲在電子健康檔案中的個人數據，患者可以交互處理數據，閱讀、打印、下載數據，并將其集成到任何類型（電子或紙質）記錄［32］。基于互聯網的操作，患者可在家中獨立訪問健康相關數據。此外醫療組織還可以通過電子健康檔案系統向患者提供進一步的健康服務，包括開藥、預約、個人健康相關提醒、個人治療建議和與其他患者的社交網絡等［2-3］。

3.3 提高滿意度 電子健康檔案向患者開放，通過加強患者自我管理、增進醫患溝通顯著提高患者滿意度［32］。如上所述，自我管理疾病使患者得以充分了解自己的健康狀況，改善診療結局。患者與醫生聯系更加方便、快捷，避免離開工作崗位去醫院就診，在線咨詢節省患者時間；大量患者表示與電話咨詢相比，通過患者門戶更有助于表達心理問題或其他健康擔憂。同時患者自我記錄診療現狀有助于發現和減少不良事件，保證患者安全［32］。如患者校對用藥列表，監測藥物使用情況和相關副作用從而加強用藥安全。最后，提供系統性、結構化的信息有助于指導患者在醫療系統中的行為，降低成本，促進醫患溝通，提高患者滿意度［2］。

4 我國電子健康檔案向個人開放的未來發展方向

電子健康檔案向個人開放，將有望實現從“個人被動健康管理”向“個人主動參與的健康管理”，從追求“數量型建檔率”向“質量型建檔率”的政策轉型，提高個人電子健康檔案的真實有效性。2018-06-20，國家衛生健康委員會（原國家衛生和計劃生育委員會）相關文件要求社區逐步推行電子健康檔案向個人開放。借鑒國外經驗，筆者認為未來我國電子健康檔案向個人開放的可能發展方向包括完善實時健康提醒、搭建醫患溝通平臺、個性化管理疾病等。

4.1 實時健康提醒 健康提醒包括預防保健提醒，如免疫接種、乳腺X線檢查、其他篩查，以及提醒患者服藥、定期體檢等［2］。患者就診各項檢查結果等健康信息會實時提醒患者，督促患者關注自身健康，改善生活方式。美國科羅拉多州研究顯示，與沒有在線訪問權限的患者相比，擁有在線訪問權限的患者醫療記錄和臨床服務的使用量明顯增加［33］。

4.2 醫患溝通平臺 據報道溝通失誤造成的死亡人數是臨床技能不足造成的死亡人數的兩倍［34］，而醫患溝通不充分也是患者依從性不佳的重要原因［35］。因此改善醫患之間、臨床醫生之間信息獲取、利用和溝通的方式是值得關注的問題。電子健康檔案向患者開放，醫生可向患者發送隨訪信息、關于篩查和檢查結果的提醒等，有助于幫助患者獲得準確的健康信息，提高就診效率并避免疾病導致的心理問題；患者可以使用門戶查看最新藥物列表，幫助醫生核對藥物是否適當，增強患者與醫生之間的聯系，縮短就診時間并提高溝通質量［36］。試驗表明，在線獲取記錄和服務明顯改善醫患溝通，在線服務和整體護理的滿意度更高［32］，同時醫療信息透明度提高，患者更好地作為知情的合作伙伴參與自身護理，實現醫患共同決策［33］。

4.3 個性化管理疾病 慢性病管理是社區醫療機構主要工作內容之一，通過預防、治療與教育環節的有效結合，引導患者加強自我管理、改善生活方式是防止疾病惡化及最終控制整體醫療成本的有效舉措。患者通過門戶網站學習個性化自主管理慢性病，包括用藥、飲食指導等個性化健康指導并制定個人健康計劃，有利于提高質量分數（HEDI）、臨床管理措施和預防服務使用的機制，提高健康信息的使用效率，提高患者依從性進而改善臨床診療結局［2，36］。社區電子健康檔案向患者開放，信息透明，醫患共同監測有助于識別遺漏或錯誤的藥物數據，確保存儲數據的準確性；實時監測檢查指標，提高患者自我護理管理能力；患者在家即可讀取藥物攝入與臨床指南，提高患者依從性［2］。通過實時健康提醒，加強醫患溝通，個性化進行慢性病管理，將有助于滿足患者需求，改善醫療結局，提高基層醫療服務能力，促進全科醫療發展。

5 未來在中國社區推行電子健康檔案向個人開放的挑戰

推行電子健康檔案向個人開放可能面臨一系列的挑戰：（1）加強患者教育，提高對醫學文書的理解。醫學文書和信息通常是醫學專業術語，與居民和患者的語言有所區別。對醫學信息的理解程度直接影響患者能否正確和恰當地解讀和使用自己的醫療信息，以及避免因誤解或不解造成的恐慌，甚至尋求無效或不合理的醫學檢查和服務。（2）國家政策支持。2018-06-20，國家衛生健康委員會相關文件要求逐步推行社區電子健康檔案向個人開放。但是尚缺乏完備的電子健康檔案門戶網站的安全政策支持。（3）信息技術支持。當前信息分散，各地信息系統標準不統一，尚未實現不同信息系統和平臺之間互聯互通與信息共享。（4）資金支持。21世紀初，美國投資2 000萬建立電子健康檔案患者門戶；2013年，英國、法國投資2億元以支持電子健康檔案向個人開放［7］。我國處于電子健康檔案向個人開放初級階段，充足的資金來源是面臨的挑戰之一。（5）人員配備、數據錄入復雜是衛生保健專業人員不愿意接受電子健康檔案的重要原因。資料采集、整理、錄入，組織居民體檢、填寫基本信息到紙質健康檔案表格、人工錄入醫院的信息系統，最后進入數據庫，數據收集方式面臨著巨大的挑戰［37］。（6）信息安全隱患。信息安全是指采取先進的技術手段和有效的管理措施，使信息免遭威脅或將威脅帶來的損失降到最低，保證信息的保密性、完整性、可用性、不可否認性及可問責性［3］。大量病例個案以實名存儲于公共衛生業務系統，在缺乏隱私保護法律或條例的環境下，個人獲得醫療信息的安全性和對患者隱私的保護，仍存在學術上的爭議和實施中的困惑。

我國電子健康檔案起步較晚，但發展迅速，與社區醫療機構和全科醫學發展密切相關。著眼于電子健康檔案向個人開放的未來發展方向，解決可能存在的各項挑戰，全面推行社區電子健康檔案向個人開放，有利于改善醫療結局，進一步實現以患者為中心，提升患者滿意度，促進全科醫療的發展。

作者貢獻:姚彌、高暢負責文章的構思與設計；逄慧、姚彌負責文獻收集與整理；逄慧負責論文撰寫；姚彌負責論文的修訂；遲春花負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。