淺談醫保基金監管中協議管理模式的優化

秦波濤

[摘 要]在當前市場經濟新常態下，為從根本上推動產業進一步發展，在進行醫保基金監管中采取協議管理的管理模式，不僅是現階段促進醫療機構可持續發展的重要戰略手段，也是實現醫藥企業預期發展目標的重要基礎和根本前提。基于此，本文研究了協議管理模式在實現監管目標方面的優勢，對其協議制度管理優化策略進行了全面探析，以此為實現醫藥企業可持續發展目標奠定良好基礎。

[關鍵詞]醫保基金監管;協議管理;醫藥企業

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.10.100

[中圖分類號]F842.684;R197.1[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）10-0-02

1? ? ?協議管理模式與行政許可模式的對比

隨著社會主義市場經濟的不斷發展和經濟管理體系的不斷完善，醫療衛生產業機構建設規模不斷擴大、建設數量持續增加。如何確保醫保基金監管工作落實到位，成為現階段醫療機構和相關主管部門的核心發展方向。2015年，國務院取消基本醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批后，不同于“命令控制型”行政監管的市場化手段，協議管理應運而生。具體而言，所謂的“協議管理”，指政府部門或其授權機構擁有購買力，通過行政合同的方式要求和其簽訂合同的另一方當事人提供約定的產品和服務，進而實現政府監管目標的一種管理手段。與傳統“命令控制型”行政監管市場化手段——行政許可模式相比，管理方式更加科學有效。在確保各項管理工作落實到位的同時，對簽約的醫藥機構和工作人員也進行了行為規范，最終在確保各項管理工作落實到位的同時，為實現社會穩定性、和諧性發展目標打下了堅實的基礎。

2? ? ?在醫保基金監管中應用協議管理模式的優勢

2.1? ?與行政許可模式的對比

2015年，國務院提出了提高管理服務水平和基金使用效率，“更好地滿足參保人員基本醫療需求”的醫保基金監管目標。傳統行政許可管理模式的實施，不僅難以取得預期的管理成效，在當今新市場經濟常態下，監管成效也越發不足。長此以往，不僅影響企業管理服務水平和基金使用率，也給企業整體發展造成巨大阻礙。行政許可是一種典型的政府監管手段，往往代表著比其他命令控制型監管手段更強的市場干預程度，因此只有在其他替代性手段未能實現監管目標時才開始使用，但對于公民、法人或者其他組織能夠自主決定、市場競爭機制能夠有效調節、行業組織或者中介機構能夠自律管理以及行政機關采用事后監督等其他行政管理方式能夠解決的內容，往往不設置行政監管機構。與之相比，協議管理是一種市場化管理手段，經辦機構作為政府部門的代表，是以上述服務和產品的支付方身份出現，在進行醫保基金監管中能對所有單位進行監督管理，確保各項監督管理工作的全面性、科學性和合理性。此外，還有效地解決了醫藥市場信息不對稱、向消費者提供性價比不高的藥品等問題，切實維護了社會的穩定性和安穩性，為最終實現監管目標創造了良好條件。

作為職業支付方的經辦機構，不僅能夠有效彌補傳統行政許可模式存在的諸多不足，通過合理安排和利用招投標程序，還能從根本上提高醫療服務方和藥品提供方之間的競爭程度，為實現“更好地滿足參保人員的基本醫療需求”的目標奠定了良好基礎。除此之外，行政許可模式區域規劃和新增定點醫藥機構數量限制的要求，給醫藥市場帶來了限制競爭的負面影響。限制競爭的成本很高，不利于醫藥企業的發展。協議管理可以根據締約對象的不同，設立不同的條件，在使用過程中確保各個單位個性化發展，保證每個行政相對人之間的公平性。

2.2? ?價格監管的對比

在以往價格監管過程中，以往的價格監管模式都需按照價格監管模式確定的價格支付，而實施協議管理模式后，經辦機構可直接與醫藥機構談判協商價格，無須按照價格監管模式確定的價格支付，在加大市場監管力度的同時，也為企業實現可持續發展目標奠定良好基礎。就目前來看，隨著我國社會主義市場經濟的不斷發展和經濟管理體系的不斷完善，2016年國家發改委會同原國家衛生計生委等四部門，頒布了《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》，《通知》中明確規定：公立醫療機構提供的特需醫療服務及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務，實行市場調節價;非公立醫療機構提供的醫療服務，落實市場調節價政策。基本醫保基金支付的實行市場調節價的醫療服務，由醫保經辦機構綜合考慮醫療服務成本以及社會各方面承受能力等因素，與醫療機構談判，合理確定醫保支付標準，引導價格合理形成。

在當前新市場經濟常態下，隨著各部門對醫療衛生產業機構建設和發展關注度的不斷提高，公立醫療衛生機構在進行市場調節過程中，可借助協議管理模式進行作業。與傳統價格監管模式相比，協議管理模式的實施，在一定程度上不僅為各項管理工作的實施奠定了良好基礎，也為各項作業的順利開展創造了良好條件，更為市場競爭機制在理論上的有效運行打下堅實基礎。根據大量數據分析可知，在傳統價格監管作業過程中，如何處理信息問題、確定科學合理的價格是價格監管模式實施時面臨的突出問題，但與之相比，協議管理往往有更多機會獲取與成本相關的信息，在談判過程或競爭過程中，上述醫療服務和藥品提供方往往會有意或無意地進行披露。此外，藥品提供方可以通過一些招投標程序，以最高性價比作為選擇中標人的標準進一步促進競爭。

3? ? ?醫保基金監管中協議管理模式的優化策略

3.1? ?強化監督管理，轉變工作重點

自2015年國務院取消基本醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批后，行政管理方式的改變為企業發展帶來挑戰的同時，也帶來了機遇。因此，在進行監管作業過程中，醫藥企業為從根本上實現預期的監管目標、取得監管成效，必須強化監督管理認知，轉變監督管理工作重點：從重準入轉向重管理，并在做好事中、事后監管的基礎上，為后期各項監督管理工作的順利實施奠定良好基礎。但為從根本上提高協議管理模式的應用成效，相關單位規定了事前準入條件，即只有遵守國家有關醫療服務管理的法律法規，符合醫療機構區域規劃，制定完善的醫療服務管理制度及與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，有穩定的執業場所，配備必要的管理人員、設備和信息系統、工作人員，具備相應的從業資質，按規定參加社會保險等醫療機構和零售藥店，才有權利申請協議管理，以此為實現預期可持續發展目標奠定基礎。

3.2? ?建立健全監督管理機制和管理制度

正所謂“無規矩不成方圓”，在協議管理模式應用過程中，為從根本上確保應用效益的最大化發展，建立健全監督管理機制和管理制度是極其必要的。尤其是在當前醫療衛生產業機構建設規模和數量持續增加的新市場經濟常態下，地方政府或人社部門只有依據《經辦規程》，制定協議管理規定、增設一些準入條件，才能確保各項監督管理工作落實到位，為最終監督管理目標的實現創造良好條件。具體而言，在協議管理過程中，執業許可證、正常開展醫療服務、人員與藥品要求符合準入條件，以此為實施各項作業奠定良好基礎。除此之外，近年來隨著城鄉一體化建設進程的不斷加快，為從根本上將部分增加的成本最終轉移給基本醫保基金承擔，基層醫藥機構和相關主管部門工作人員需從根本上健全和完善醫療服務管理和藥品管理制度，滿足醫療服務質量和藥品質量的要求，最終為實現國家和社會可持續發展目標創造良好條件。

4? ? ?結 語

就目前來看，隨著城市化、工業化建設進程的不斷加快，作為與人們日常生產生活息息相關的民生工程項目，醫療衛生產業規模不斷擴大，在這一背景下，如何最大化發揮醫保基金效益，成為現階段重要的研究課題。傳統管理模式的應用，不僅難以取得預期的使用效益，導致一系列其他問題產生，還嚴重破壞了社會的穩定性和和諧性。因此，利用協議管理模式取代原有的行政審批模式，不僅能夠規避上述問題，更為國家和社會的整體發展奠定了良好基礎。此外，還實現了預期的應用效益，通過引入招投標管理制度等促進市場競爭，使相關市場能以更低成本來更好地滿足參保人員的基本醫療需求。

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