漏口內口封堵并帶蒂肌瓣填塞治療癥狀性骶管囊腫的療效分析

朱含碩 沈 霖 陳 正 楊 敏 鄭學勝

骶管囊腫又稱Tarlov囊腫，由Tarlov首先發現并定義，好發于女性，癥狀性骶管囊腫占1%左右[1]，手術方式較多，各有優缺點，緩解率與復發率均不一致。2017 年9 月至2018 年2 月收治26 例癥狀性骶管囊腫，行漏口內口封堵并帶蒂肌瓣填塞治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料26 例中，男7 例，女19 例；年齡20～72歲，平均46.7歲；病程0.5～120個月，平均29.1個月。1.2 臨床表現 骶尾部疼痛16 例，下肢疼痛/麻木15例，會陰部疼痛/麻木6 例，肛周墜脹/不適11 例，尿頻、排尿障礙5例，便秘、排便障礙7例，性功能障礙1例。腰骶部壓痛7 例，骶神經支配區域感覺減退6例，下肢遠端肌力下降3例。1例女性外院行2次手術治療失敗后行膀胱造瘺來我院就診。

1.3 影像學表現26例術前均行腰骶椎MRI檢查，可見骶管內單發或多發圓形或橢圓形病變，信號與腦脊液信號相同，呈長T1、長T2信號，其中單個骶管囊腫12例，2個骶管囊腫10例，3個骶管囊腫3例，4個骶管囊腫1 例。囊腫在S1 水平2 例，S2 水平3 例，S1～2 水平6 例，S1～3 水平7 例，S1～4 水平1 例，S2～3水平6例，S2～4水平1例。6例術前行磁共振水成像檢查，可清晰顯示囊腫于硬膜囊處起源，可用于術前定位囊腫漏口位置。

1.4 手術指征 囊腫直徑＞1 cm；疼痛影響正常生活和工作，保守治療無效；大小便功能障礙或性功能障礙。排除其他疾病如椎間盤突出、骶管腫瘤、椎管狹窄等。

1.5 手術方法 全麻后采取俯臥位，在電生理監測下進行手術。根據術前MRI 及X 線檢查定位，以囊腫為中心，骶尾部后正中做一4～5 cm 切口，切開椎旁肌肉并分離帶蒂肌瓣。囊腫較大的病例可見骶骨椎板被囊腫侵蝕破壞，咬除骶骨椎板，暴露囊腫與硬膜囊底部，顯微鏡下小心切開囊腫并吸盡囊液，等待5 min，觀察腦脊液流入囊腫的速度及流量。如果囊腔很快被腦脊液填滿，則為“高流量”囊腫；如果沒有腦脊液流入則為“低流量”囊腫。對于“高流量”囊腫，處理的關鍵是封閉囊腫與硬膜間的漏口，切開硬膜底部，顯微鏡下尋找漏口在硬膜內的起始處，即漏口內口，取直徑5 mm左右的小塊肌肉，用“8-0”縫線將肌肉固定在漏口處封閉漏口內口，注意縫合力度，避免損傷神經根，漏口內口封閉后繼續觀察，確認已無腦脊液流入囊腫，將帶蒂肌瓣填入囊腫殘腔后行囊腫壁折疊縫合。對于“低流量”囊腫，腦脊液流入極少，僅行囊腫內帶蒂肌瓣填塞，囊腫壁折疊縫合。鈦板固定，術中出血量較多者留置引流，逐層關閉切口。術后嚴格去枕平臥2周，傷口位置不高于頭部。

2 結果

26 例術后隨訪22～27 個月，平均24.5 個月。21例癥狀改善明顯或完全消失，5例自覺癥狀減輕。1例術后早期疼痛加重，3 個月后緩解；5 例排尿障礙中，4 例緩解，1 例無變化；7 例排便障礙術后排便功能均好轉。術后無腦脊液漏。術后3個月至半年內復查MRI，未見囊腫復發。

3 討論

骶管囊腫最初由Tarlov 于1938 年在尸檢中發現，起源于背根神經節附近神經根袖的神經束膜和神經內膜之間，是神經根袖的囊性擴張，囊腫通過漏口與蛛網膜下腔相通[2]。Nabors等[3]將脊膜囊腫分為三型：Ⅰ型為硬膜外無神經根纖維型，Ⅱ型為硬膜外含神經根纖維型，Ⅲ型為硬脊膜內型。骶管囊腫屬于此分類中的Ⅱ型，但目前為臨床及手術應用方便，國內學者多根據囊腫內有無神經根穿行將骶管囊腫分為單純型和神經根型。成人骶管囊腫的發病率高達4.6%，大多無明顯癥狀，癥狀性骶管囊腫僅占1%，女性多發[1]。骶管囊腫的明確病因尚不清楚，多數學者認為是硬脊膜的先天性發育異常；也有學者認為與后天繼發性創傷、神經根鞘炎癥有關。對于骶管囊腫的形成機制，Paulsen 等[4]提出的“球閥”理論提供了較為合理的解釋，在咳嗽、運動、腹壓增高、Valsalva動作時，腦脊液隨著壓力增高流入神經束膜和神經內膜之間的潛在腔隙，同時由于神經束膜下腔與蛛網膜下腔不自由相通，長此以往會在交界處形成單向活瓣，阻礙腦脊液回流至蛛網膜下腔，因此囊腫逐漸增大并壓迫周圍神經產生癥狀。骶管囊腫最常見的臨床癥狀包括骶神經支配區域如腰骶部、下肢、肛周和會陰的疼痛、麻木，大小便功能障礙（尿頻、便秘、排便排尿無力、尿潴留等），性功能障礙等，一般具有上述一項或幾項癥狀。根據我們的經驗，術后疼痛癥狀恢復較快，大小便功能障礙與性功能障礙恢復較慢。與腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骶管內腫瘤等容易混淆的疾病相比，骶管囊腫疼痛部位多位于腰骶部，并可累及肛周、會陰，有時呈游走性疼痛；腰椎間盤突出癥疼痛一般在下肢，疼痛部位較固定。骶管囊腫較易引起括約肌功能障礙，以便秘、尿頻、尿無力多見；腰椎間盤突出癥較少引起大小便功能障礙。骶管囊腫常在咳嗽、久站、久坐時癥狀加重，平臥休息時減輕，可能與囊腫內流體靜水壓變化有關。

MRI 是目前診斷和鑒別骶管囊腫的首選方法，是骶管囊腫診斷的“金標準”。MRI檢查可以清楚顯示囊腫的部位、大小、形態、數目，同時可與腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄、骶管內腫瘤相鑒別。磁共振水成像檢查可顯示囊腫于硬膜囊處起源，可用于術前定位漏口，最大程度減小術區切口。

癥狀性骶管囊腫的治療方案包括保守治療、單純囊腫穿刺抽吸、CT 引導下經皮纖維蛋白膠注射、囊腫-腹腔分流、囊腫-蛛網膜下腔分流和顯微手術（囊壁部分切除及折疊縫合；椎板開窗、囊腫抽吸、鈦夾夾閉；椎板開窗，帶蒂肌瓣填塞；交通孔結扎囊壁切除，帶蒂脂肪填塞等）。單純囊腫抽吸只能暫時緩解癥狀，因為漏口的存在，術后短期內會復發。Muphy等[5]2016年報道CT引導下經皮纖維蛋白膠注射治療213 例骶管囊腫并提出雙針穿刺技術，隨訪3～6 年，術后緩解率74%。該術式操作簡單，創傷小，術后緩解率較高，但穿刺本身可能會誤傷神經，蛋白膠填塞過多也會對周圍神經造成壓迫，且蛋白膠位于囊腔內，無法確保將漏口完全封堵，術后囊腫容易復發，同時漏膠也較易引起無菌性炎癥[6]。目前，對癥狀性骶管囊腫采用最多的是顯微手術，因為，顯微手術視野清晰，能很好地分離并保護神經根，且可以更精準地處理囊腫與漏口。目前，針對骶管囊腫的顯微術式很多，各有利弊。2013 年，Cantore 等[7]對19 例骶管囊腫實施囊腫抽吸，囊腫壁鈦夾夾閉。2016 年，Weigel 等[8]對13 例骶管囊腫實施囊壁折疊縫合及骶管內自體脂肪填塞。這些術式未處理囊腫漏口，術后囊腫易復發。2016 年，ELsawaf 等[9]對15 例骶管囊腫行囊頸結扎，明膠海綿，纖維蛋白膠填塞殘腔。2018 年，程誠等[10]對30例骶管囊腫行囊壁部分切除，漏口結扎。這些術式僅僅著眼于囊腫漏口外口的處理，并未對位于硬膜囊內部的囊腫漏口內口采取針對性措施。我們認為，漏口內口為囊腫于硬膜囊內的起源處，封堵囊腫內口，可以最大程度的保證療效與減少復發率，我們取自體小塊肌肉封堵內口，縫線固定，肌肉同時也起到了保護神經根的作用，此處注意縫合力度，避免對神經根過度壓迫。

術中囊腫占位效應解除后會留下殘腔，殘腔壁為骶骨壁，周圍軟組織難以長入，如不處理，則此處空腔需長期負荷上方腦脊液的流體靜水壓，極易復發，我們推薦自體帶蒂肌瓣填塞囊腔，自體肌肉不會產生排異反應；而且肌肉相較于脂肪不易液化；同時帶蒂肌瓣保留了血液供應，避免了肌肉壞死。術后應嚴格去枕平臥，頭部不高于傷口，利于傷口愈合與減少腦脊液漏。