顱腦損傷并發垂體前葉功能減退的危險因素

王歡景 王 華 何衛春 聞 峰 陸 明 郭春華

顱腦損傷是導致成年人死亡和殘疾的主要原因之一[1～3]。垂體功能減退是顱腦損傷的并發癥之一，臨床表現缺乏特異性，容易與顱腦損傷后遺癥重疊[4，5]，因此，顱腦損傷并發垂體前葉功能減退容易漏診、誤診。本文探討顱腦損傷病人并發垂體前葉功能減退的危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月～2019 年3 月收治的110例顱腦損傷的臨床資料，其中男65例，女45例；年齡28～74歲，平均（51.84±22.27）歲。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：年齡＞18歲；入院后進行神經內分泌功能評估。排除標準：合并精神疾病；既往有顱腦損傷或腦卒中史；長期使用糖皮質激素；既往存在腎上腺或垂體功能不全；臨床資料不完整。

1.3 垂體前葉功能減退診斷標準 促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）缺乏定義為：刺激試驗顯示峰值皮質醇＜500 nmol/L 或基礎皮質醇＜100 nmol/L。甲狀腺激素軸減退定義：血清游離甲狀腺素（free thyroxin 4，FT4）＜12 pmol/L，而血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）處于正常水平。性腺激素軸減退定義：男性睪酮水平＜9.9 nmol/L，女性定義為閉經和/或黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＜1.7 U/L 和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＜1.5 U/L（絕經前階段），LH＜15 U/L 和/或FSH＜15 U/L（絕經后階段）。生長激素軸減退定義：刺激后，血清生長激素（growth hormone，GH）峰值＜3 ng/ml 或胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor-1，IGF-1）低于正常水平及IGF-I 標準差計分（insulin-like growth factor-1 standard deviation score，IGF-I SDS）＜-2.00。高催乳素（prolactin，PRL）血癥定義：男性血清PRL水平＞20 ng/ml，女性＞25 ng/ml。

1.4 危險因素的選擇 記錄病人年齡、性別、體重質量指數（body mass index，BMI）、基礎疾病、顱內壓、入住ICU、住院時間、入院時GCS 評分和手術治療等。顱內壓增高定義為顱內壓≥20 mmHg。

1.5 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件進行分析；正態分布計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料，則以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析檢驗危險因素；P＜0.05被認為具有統計學意義。

2 結果

2.1 垂體前葉功能減退發生率110 例中，發生垂體前葉功能減退40例，發生率為36.36%。40例垂體前葉功能減退中，甲狀腺功能減退25 例（22.72%），性腺功能減退8 例（7.27%），生長激素缺乏7 例（6.36%），ACTH缺乏5例（4.54%），且5例（4.54%）并發兩種激素缺乏。

2.2 垂體前葉功能減退的危險因素 單因素的分析結果顯示入住ICU、顱內壓增高、入院GCS 評分、住院時間、顱底骨折及彌漫性腦水腫與垂體前葉功能減退相關（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示顱內壓增高、入院GCS 評分≤8 分、顱底骨折及彌漫性腦水腫是顱腦損傷病人并發垂體前葉功能減退的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 顱腦損傷病人并發垂體前葉功能減退危險因素的單因素分析結果（例）

表2 顱腦損傷病人并發垂體前葉功能減退危險因素的多因素logistic回歸分析結果

3 討論

本文110 例顱腦損傷中，40 例（36.36%）并發垂體前葉功能減退，其中以甲狀腺功能減退為主，且5例（4.54%）并發兩種激素缺乏。先前研究發現顱腦損傷合并垂體前葉功能減退的發生率在15%～90%[6，7]。發生率之所以有如此大的差異，是因為垂體前葉功能減退的診斷標準尚未完全統一。有研究發現，顱腦損傷程度越嚴重，垂體前葉功能減退的發生率越高[8]。而在顱腦損傷的急性期，垂體前葉功能減退的發生率也明顯高于康復期[9]。

本文結果顯示顱內壓增高與入院GCS 評分≤8分是顱腦損傷病人并發垂體前葉功能減退的獨立危險因素。這兩個危險因素均是顱腦損傷嚴重程度的直接和間接評估指標。GCS 評分較低的病人，不僅病情更為危重，發生并發癥的風險也較高。而顱內壓增高提示傷后局部腦組織明顯腫脹，腦脊液循環受阻，形成組織腫脹缺血損傷的惡性循環。此外，也有研究發現入院頭顱CT 顯示腦組織彌漫性腦腫脹或合并顱底骨折與垂體功能下降的發生率增高密切相關[10]。也有研究指出不僅顱內壓增加是顱腦損傷病人并發垂體功能減退癥的獨立危險因素，且隨著病人轉入ICU 治療時間的延長，垂體功能減退的發生率隨之增高[11]。本文也發現顱腦損傷入院時顱腦CT 發現彌漫性腦水腫和顱底骨折也是前垂體功能減退的獨立危險因素，這可能是因為彌漫性的腦組織水腫擠壓到腦垂體和下丘腦核群，而顱底骨折由于解剖上的因素，更容易直接因外傷暴力直接導致腺垂體、垂體柄和下丘腦的損傷。

顱腦損傷繼發垂體功能減退逐漸被臨床漸重視，但容易誤診及漏診[4，12]。傷后垂體功能減退癥對病人的身體及心理造成巨大的影響，導致病人生活質量低下和預后不佳[13]。但迄今為止，顱腦損傷病人并發垂體功能減退癥的發病機制仍然不清楚。有研究指出這和腦垂體的血管解剖分布有關。腦垂體前葉絕大部分的血供來自垂體門靜脈，顱腦損傷造成局部水腫，很容易導致血管的損傷，進而引起垂體前葉組織的缺血[14]。但也有研究指出創傷后垂體功能減退的機制與多種因素有關，如腦組織水腫、顱骨骨折、顱內血管破裂出血、顱內壓增高及氧供應障礙等造成腦垂體及下丘腦核的缺血、缺氧，進一步導致功能障礙[15]。

本文存在一定的局限性，樣本量相對較小，且為單中心、回顧性研究。其次，本文未對垂體前葉功能減退的程度進行分組評估，需要多中心、大樣本且更全面的研究進一步驗證。

綜上所述，顱內壓增高、入院GCS評分≤8分、顱底骨折及彌漫性腦水腫是顱腦損傷病人并發垂體前葉功能減退的獨立危險因素。對于顱腦損傷病人，若合并顱內壓增高，應盡早脫水降顱內壓；對于病情較重的病人，及時完善顱腦CT檢查的同時應早期監測生命體征，有效治療干預。這些措施有可能會降低顱腦損傷后垂體前葉功能減退的發生率。