基于“五神臟”理論指導五心寧心湯從“心神”論治入睡困難型不寐臨床研究*

張曉樂，王 翠△，李小波，雷思敏，韓祖成，楊海俠

1.陜西省中醫醫院(西安 710003)；2.西北大學附屬西安市第三醫院(西安 710018)；3 .陜西中醫藥大學(咸陽 712046)

失眠已成為多種疾病的獨立危險因素，同時能夠引起和加重某些慢性疾病。目前我國有近3億人失眠，西醫治療失眠會產生多種不良反應限制了其發展[1]。近年來中醫藥治療失眠療效凸顯，文獻報道其臨床有效率大都在90%以上，但辨證論治方面缺乏一個統一的辨證分型標準，這樣既不利于疾病的進一步診治，也不利于臨床推廣[2]。因此迫切需要建立一個辨證思路簡單，療效肯定明晰的辨證分型體系。本研究采用“五神臟”理論指導不寐病辨證，應用PSG監測診斷和評價其臨床效果，即根據PSG監測結果，結合患者主訴“或多夢，或入睡困難、甚則徹夜不眠，或睡前思緒繁雜不眠，或淺睡易醒，或早醒”之不同，即五主癥，分別歸屬于“魂、神、意、魄、志”五神不安于“肝、心、脾、肺、腎”五臟的分型診斷方法。根據患者失眠主訴及睡眠多導監測結果確定失眠類型，以五主癥所屬五神、配屬五臟分型診斷法確立證型，定位病變臟腑，再根據臟腑虛實辨證，即不寐病“五主癥-五神-五臟-各臟辨證”，觀察臨床療效。本研究入組以入寐維艱(入睡困難)、或遲寐、甚則徹夜不眠為主癥的失眠患者，認為其基本病位與“心”、“神”有關，其基本病機為心陰不足、虛火擾神，臨床治療以補心陰、清心火、養心神為法，方用五心寧心湯加減治療，取得了一定效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 入組2019年1月至2019年10月就診于我科的門診及住院失眠患者，符合納入標準的共92例，隨機分為治療組與對照組，每組各46例。對照組：男25例，女21例；平均年齡(42.9±9.9)歲；平均病程(6.8±2.9)年。治療組：男20例，女26例；平均年齡(44.1±8.9)歲；平均病程(6.7±3.1)年，兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義。

病例納入標準：符合《中醫病證診斷療效標準》診斷[3]，西醫診斷標準參照睡眠障礙國際分類第2版( ICSD-2)[4]，患者具有失眠主訴，入睡困難，入睡時間大于60 min，或是徹夜不眠；每周失眠大于3次并持續1個月以上；失眠影響了患者社會及職業功能；PSQI評分≥8 分；舌紅，苔薄白或少苔，脈弦細數，中醫辨證為心陰虧虛、心火擾神型；年齡 18～70 歲之間。排除標準：不符合納入標準的；各種繼發性失眠；妊娠及哺乳期婦女；體內有心臟起搏器或手術所致的金屬異物者；合并癡呆等認知功能下降不能完成量表測評的。

2 治療方法

2.1 對照組：采用音樂療法配合穴位按摩治療。給患者播放舒緩的音樂，同時進行穴位按摩，為保證穴位按摩效果，每位操作者均進行我科失眠穴位按摩法培訓，合格者進行。主要選取睛明穴、百會穴、風池穴、大椎穴、中脘、氣海、關元、神闕、申脈、照海，進行局部穴位按摩，每日1次，每次20 min，連續7 d。②經顱磁刺激治療 (磁場治療儀，武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司生產，型號YRDCCY-Ⅱ)由?？漆t師制訂方案，技師操作完成，1次/d，連續治療7 d。

2.2 治療組：在對照組治療的基礎上給予五心寧心湯治療，組成為：炒棗仁30 g，葛根20 g，夏枯草、連翹各15 g，柏子仁、山梔、竹葉、五味子、麥冬、天冬、菖蒲、遠志、神曲、麥芽各10 g，燈心草、黃連、蓮子心各6 g。功效為清心火，養心陰，寧心神，除郁煩。用法：上藥，水煎400 ml，早晚200 ml溫服，連服7 d。

3 觀察指標

3.1 睡眠呼吸監測(PSG)[5]：根據PSG監測結果，記錄入睡時間及睡眠效率，進行效果判定。

3.2 匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[6]：根據PQSI量表評分結果進行結果判定。

4 療效標準[7]痊愈：入睡時間小于30 min或夜間睡眠時間在6 h以上；顯效：入睡時間小于30 min，睡眠時間增加3 h以上；有效：入睡時間小于30 min，睡眠時間較前增加不足3 h；無效：入睡時間大于30 min，失眠無明顯改善或反加重者。

5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件對實驗統計數據進行統計分析,計數資料計算采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療7 d后，治療組、對照組患者總有效率分別為95.65%、84.78%,治療組臨床療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后療效比較[例(%)]

注:與對照組治療后比較，*P<0.05

2 兩組患者PSQI評分、睡眠效率、入睡潛伏期比較 見表2。治療7 d后，PSQI評分、睡眠效率、入睡潛伏期得分比較，治療組均較對照組有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后觀察指標比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

討 論

祖國醫學診療疾病，在中醫辨治不寐病的過程中，問診部分的病史來源以患者主觀敘述的主癥為主，往往缺乏客觀依據[8]。在臨床中觀察到，有的患者主訴夜間失眠，一夜都沒睡著，但是行PSG監測后發現，患者有時不僅沒有失眠，而且睡眠效率都在60%左右，只是睡眠比較輕淺，夜間頻繁覺醒而已[9]。故本研究將現代醫學的PSG監測技術融入中醫臨床診斷，使原來病史采集只能依靠患者主訴，轉變成有據可尋，有理可依的客觀檢查[10]。比如一個患者有無腦梗死，需要做頭顱核磁確診，同樣的一個患者睡眠好不好，比如入睡困難，比如夜間易醒，都是患者主觀所述，不能判斷真偽，因此病史采集的可靠性受到質疑，勢必影響臨床療效。進行PSG監測后，所得的多導睡眠圖可以客觀、準確的反應患者的睡眠情況，使得中醫問診獲得的信息更加客觀、真實[11]。

音樂療法配合穴位按摩治療，又叫引陽入陰氣息導引法，屬于中醫外治法治療范疇，它以中醫陰陽理論為指導，以刺激經絡腧穴為途徑，通過舒緩的音樂配合顏面部穴位按摩，改善患者睡眠質量的一種方法。臨床中筆者觀察到，臨床中很多患者在進行此項操作時即可入睡，是我科治療失眠的主要外治法之一[12]，因其臨床療效確切[13]，臨床操作簡單易行，故本研究將此技術作為臨床試驗的基礎治療。

本研究以五神臟理論為切入點，中醫五神臟理論認為，不寐病臨床表現多樣化明顯，但仔細鑒別其臨床特征，大致可以歸納分為五型，或入睡困難，或多夢，或淺睡易醒，或早醒，或睡前思慮紛紜，在這五種類型的臨床表現中，臨床以入睡困難最為常見[14]。其在多導睡眠圖表現為睡眠1期或2期入睡潛伏期延長至少大于30 min，腦電波以α波為主，無快速眼球運動，嚴重者整夜睡眠中無δ波、睡眠紡錘波、顱頂區銳波、θ波、K復合波等波形，睡眠趨勢圖呈一直線[15]。因此，我科潛心研究入睡困難型患者不寐的特征與臨床特點，結合其病機分布規律，認為其中醫病因病機常因入睡困難而耗傷心脈陰血，導致心陰虧虛、心火亢盛，故以我科協定方五心寧心湯清心火、養心陰、安心神，方中以棗仁、柏子仁、山梔、五味子、蓮子心五種果仁為君藥，均有不同程度的清心經火熱的作用，同時相互配伍中，連翹配山梔清心瀉火，蓮子心配竹葉清心除煩，酸棗仁配柏子仁寧心安神，菖蒲配遠志安神益智，麥冬配五味子滋陰除煩，輔以葛根、夏枯草、燈心草、天冬、神曲、麥芽、黃連等共奏清心火、養心陰、安心神之效。本研究中治療組采用中醫外治療(顏面部穴位按摩)聯合內治法(五心寧心湯口服)協同應用，取得了較好的臨床效果。

中醫五神理論具有悠久歷史，五神理論的最早論述見于《內經》[16],即魂、神、意、魄、志，五神隸屬的五臟、五行臟進行分類。本研究以五神理論為中介，將臨床表現多樣的不寐病根據主癥細化，以主癥為切入點，是五神臟理論在臨床應用的具體體現。本研究納入病例資料有限，后期將進行擴大的臨床研究，并探索五心寧心湯治療入睡困難型失眠的機制研究。