慢性阻塞性肺疾病對冠狀動脈病變嚴重程度的影響研究

杜飛，張李，龔玲

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）是全球第四大死亡原因，影響人數超過2.1億人［1］。世界衛生組織發布的數據顯示，2015年世界范圍內有17萬人死于心血管疾病（全因死亡率為31%），其中740萬人死于冠狀動脈疾病（CAD）［2］。有證據表明，慢阻肺合并CAD患者的住院時間更長，醫療費用更高，生活質量更低［3-8］。系統性炎癥在動脈粥樣硬化和慢阻肺的發病機制中均具有重要作用，已有研究將氣流受限與CAD嚴重程度聯系起來［9-12］，但關于慢阻肺對CAD病變嚴重程度的影響研究較少。因這兩種疾病均以系統性炎性反應為病理生理基礎，故本研究探討了慢阻肺對冠狀動脈病變嚴重程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月遵義市第一人民醫院呼吸內科和心內科門診及住院部收治的210例有慢阻肺高危因素的患者為研究對象。本研究經過遵義市第一人民醫院倫理委員會批準；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例納入與排除標準 納入標準：年齡40歲以上（40歲以上為高危患者）。排除標準：（1）有過敏、氣道高反應性和哮喘病史；（2）有肺部職業病或其他肺部疾病（肺結核和/或肺纖維化）；（3）有心力衰竭、急性冠脈綜合征、惡性高血壓及腎衰竭。

1.3 臨床特征 分析所有患者的臨床特征，包括年齡、性別、BMI、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、他汀類藥物使用情況、CAD家族史、吸煙情況（分為正在吸煙、既往吸煙、不吸煙及吸煙）、酗酒及長期久坐情況，心絞痛發生情況（典型心絞痛、不典型心絞痛、無心絞痛）。高脂血癥定義為血清總膽固醇水平＞5.72 mmol/L，血清三酰甘油水平＞1.70 mmol/L，或已使用降血脂藥物。高血壓定義為非同日3次測量血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或患者已規律服用降壓藥物。糖尿病定義為空腹血糖＞7.0 mmol/L或已使用胰島素和/或口服降糖藥。CAD家族史定義為男性55歲和女性65歲前的任何一級親屬發生CAD。正在吸煙者是指近6個月內吸煙者；既往吸煙者是指以前吸煙，但在近6個月內沒有吸煙者；不吸煙者是指從不吸煙者；計算吸煙者吸煙的包年數。

1.4 評估指標

1.4.1 CAD評估指標 所有患者接受病史采集和體格檢查后行12導聯心電圖（ECG）和超聲心動圖檢查，根據結果確定是否行冠狀動脈造影（CAG）或冠狀動脈CT血管造影（CTA）檢查，以明確診斷是否為CAD及其狹窄程度。CAG：由心內科醫師通過使用至少兩個正交投影的狹窄程度的視覺評估來進行病變的血管造影分析。對所有主要的心外膜血管〔左主干、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）〕和直徑＞2 mm的分支血管進行評價。狹窄程度依據正常血管的參考直徑和更接近于病變的血管估計其直徑減小的百分比。使用CAG指南推薦的定量評分系統對CAD結果進行分析［13］。冠狀動脈CTA：通過雙源CT進行冠狀動脈CTA檢查，出現動脈粥樣硬化斑塊者診斷為CAD，同時測量其狹窄程度（分為狹窄程度＜50%和狹窄程度≥50%）。

根據左主干、LAD、LCX和RCA中管腔是否存在狹窄，分為單支血管、兩支血管、三支血管和多支血管受累；CAD病變程度根據狹窄程度劃分：輕度CAD為狹窄程度≤39%，中度CAD為狹窄程度為40%～69%，重度CAD為至少一支受累的動脈狹窄程度≥70%。

1.4.2 肺功能檢測和慢阻肺嚴重程度評估 根據肺功能檢測結果按GOLD標準分為輕度、中度、重度和極重度［14］。慢阻肺定義為使用支氣管擴張劑（沙丁胺醇，400 μg）后第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%［15］；病史、體征、胸部CT、心電圖、肺功能檢測結果及病情嚴重程度分級均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［15］中關于慢阻肺的診斷標準。

1.5 分組 根據肺功能檢測結果將所有患者分為慢阻肺組和無慢阻肺組。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，呈正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗；影響因素的分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 初步統計結果 本研究210例患者中行CAG 120例（57.1%）、行冠狀動脈CTA 90例（42.9%）；138例（65.7%）確診為CAD。確診慢阻肺患者101例（48.1%），其中輕度41例（19.5%）、中度47例（22.4%）、重度13例（6.2%），無極重度患者。

2.2 臨床特征 慢阻肺組年齡大于無慢阻肺組，有CAD家族史的比例低于無慢阻肺組，正在吸煙、既往吸煙率高于無慢阻肺組，不吸煙率低于無慢阻肺組，包年數高于無慢阻肺組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別，BMI，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥比例，他汀類藥物使用率，酗酒比例，長期久坐比例，心絞痛發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 慢阻肺組、無慢阻肺組患者及不同嚴重程度慢阻肺患者各指標比較 慢阻肺組CAD、狹窄程度≥50%、累及三支血管、累及多支血管、累及左冠狀動脈及重度CAD發生率均高于無慢阻肺組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。重度慢阻肺患者的CAD及狹窄程度≥50%發生率均高于輕度和中度慢阻肺患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 CAD影響因素的單因素、多因素Logistic回歸分析以是否發生CAD為因變量，以慢阻肺、男性、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥及CAD家族史為自變量進行單因素、多因素Logistic回歸分析（賦值見表4），其中單因素Logistic回歸分析結果顯示，慢阻肺、男性、年齡、高血壓是CAD的影響因素（P＜0.05，見表5）；多因素Logistic回歸分析結果顯示，慢阻肺是CAD的影響因素（P＜0.05，見表6）。

2.5 狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發生狹窄程度≥50%為因變量（賦值：1=狹窄程度＜50%，2=狹窄程度≥50%），慢阻肺、男性、年齡、合并高血壓、合并高脂血癥為自變量（賦值見表4）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示慢阻肺是狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變的影響因素（P＜0.001，見表7）。

表1 慢阻肺組與無慢阻肺組臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics of patients with and without COPD

表2 慢阻肺組與無慢阻肺組CAD、狹窄情況、累及血管及CAD病變程度比較〔n（%）〕Table 2 Prevalence of CAD，coronary stenosis，involved vessels，and severity of CAD in patients with and without COPD

表3 不同病變程度慢阻肺患者CAD、狹窄情況、累及血管及CAD病變程度比較〔n（%）〕Table 3 Prevalence of CAD，coronary stenosis，involved vessels，and severity of CAD in mild，moderate and severe COPD patients

3 討論

全身性炎癥是CAD和慢阻肺之間的病理生理聯系。筆者既往研究分析了100例不同程度的慢阻肺患者，其合并癥發生率均較高，冠心病發生率為10%［16］。臨床上有許多亞臨床慢阻肺患者可能會合并CAD。因此，本研究探究了慢阻肺中確診CAD患者的肺功能嚴重程度與動脈粥樣硬化病變的相關性，發現合并慢阻肺的患者受影響的動脈更多、更大。同時經多因素Logistic回歸分析發現慢阻肺是狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變的影響因素。

表4 CAD影響因素的單因素和多因素Logistic回歸分析賦值表Table 4 Assignment of variables possibly associated with CAD included in univariate and multivariate Logistic regression models

表6 CAD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with CAD

表7 狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with coronary lesions with significant stenosis（≥50%）

CAD患者中慢阻肺的診斷常被忽視，特別是在疾病的早期階段。輕度慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺損傷的癥狀和體征通常歸咎于吸煙或心臟疾病［17］，而慢阻肺是可防可治的，因此其早發現早治療尤為重要［18］。BARNES［19］研究發現長期記憶T細胞、細菌定植或自身免疫可導致吸煙者持續性炎癥過程。因此，慢阻肺患者全身性炎癥可能影響冠狀動脈病變嚴重程度。

高血壓、糖尿病、血脂異常和長期久坐被認為是影響慢阻肺預后的因素［20］，但在本研究中，卻沒有發現組間差異，且上述因素與總冠狀動脈病變或病變嚴重程度無相關性。DE LUCAS-RAMOS等［10］在多中心病例對照研究中發現，慢阻肺是CAD的獨立預測因子，并考慮了這些相同的病理學和健康指標。由于這些因素參與動脈粥樣硬化的發生，影響CAD的預后，慢阻肺患者全身性炎癥可能加速動脈粥樣硬化的發生，而不依賴于這些危險因素，因此，在總膽固醇和低密度脂蛋白水平正常的吸煙患者中，受損的肺功能與CAD無關［21］。國內有學者研究發現，慢阻肺合并冠狀動脈粥樣硬化可能與慢阻肺引發的炎性反應及氣流受限有關［22］。慢阻肺患者的氣流受限是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，可能與慢阻肺引發的炎性反應加重冠狀動脈粥樣硬化有關［23］。合并冠狀動脈病變的慢阻肺患者年齡更大、具有較小的體型和腹圍以及肺功能損害［24］。他汀類藥物作為冠心病患者的基礎用藥，其可改善慢阻肺患者的肺功能，提示此類藥物在慢阻肺合并冠心病患者治療中有可能有更好的應用前景［25］。

本研究顯示慢阻肺患者更多地暴露于吸煙。國內有研究認為肺血管結構和功能的炎癥改變導致動脈僵硬度增加，而與吸煙無關［26］。同時本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示慢阻肺是CAD及狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變的影響因素。

總之，在CAD患者中，慢阻肺與冠狀動脈病變的嚴重程度相關。慢阻肺是CAD和狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變的影響因素，但其具體機制仍需進一步研究。本研究為單中心研究，且部分患者冠狀動脈CTA成像后不愿進一步使用金標準（冠狀動脈造影）進行診斷，也未進行隨訪觀察，故研究結論需進一步行多中心長期隨訪研究證實。

作者貢獻:張李、龔玲負責資料收集與整理；龔玲負責論文撰寫與修訂；杜飛負責文章整體構思與設計、文章審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。