中西醫結合治療感染后咳嗽風邪戀肺證32例臨床觀察

秦卜飛1 姚紅艷2

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410000

感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)[1]，主要癥狀表現為咳嗽，是指呼吸道感染患者已脫離感染急性期，但咳嗽癥狀未完全好轉，呈現持續不緩解狀態，咳嗽性質以刺激性干咳為主，偶見咯白色粘痰，量少難咯，可伴有咽喉瘙癢、咽痛，多于刺激性因素作用下成陣發性發作。咳嗽發作誘因較多，可因冷空氣的刺激而引發；煙霧中的小顆粒也是誘發因素，刺激性氣體作用下咳嗽明顯加重；運動亦是咳嗽的誘發因素之一，發作時出現咽喉異物感，氣道敏感性增強，以夜間發作多見，癥狀持續不解，病程可達3～8周[1-2]。PIC患者雖臨床癥狀明顯，但胸部影像學檢查為陰性，未發現感染灶，屬亞急性咳嗽范疇。PIC多可自愈，是一種自限性疾病，但癥狀亦反復，對患者正常生活、工作產生嚴重影響；且并非所有患者均可自愈，少數出現頑固性咳嗽，持續不緩解，最終發展為慢性咳嗽[1]。感染后咳嗽在臨床并不少見，西醫治療上主要以鎮咳藥物為主，應用抗組胺藥物緩解氣道敏感，減少氣道充血，緩解臨床癥狀，但缺乏特異性治療藥物，治療效果因人而異。為了解決上述問題，解除患者身心痛苦，筆者以此為出發點進行研究，在原有治療的基礎上加用加味止嗽散，能夠有效減輕患者咳嗽癥狀，減少咳嗽發作頻率，改善咳嗽對患者日常生活、工作的影響，臨床療效明確，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據本臨床試驗需要共納入患者64例，以上患者全部來自湖南中醫藥大學第二附屬醫院呼吸內科門診，初診時間為2018年8月至2019年8月，年齡18～54歲入院后明確診斷為PIC。運用隨機數字表將其隨機等分為對照組及觀察組。對照組中男性18例，女性14例，平均年齡(36.6±5.2)歲；病程21～29d，平均(24.29±4.04)d；觀察組男性15例，女性17例，平均年齡(35.4±6.2)歲；病程21～28d，平均(24.14±4.12)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 以《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[1]為參考，具體標準如下：①近期急性呼吸道感染病史；②感染急性期癥消失后，咳嗽持續不緩解；③以發作性、刺激性干咳或咳少量白粘痰為主要臨床表現；④胸部影像學檢查未見明顯異常；⑤該癥狀持續3周，排除其他原因引起的咳嗽，如胃食管反流性咳嗽、變異性哮喘等。

1.2.2 中醫診斷標準 依據《中醫內科學》[3]及《中醫病癥診斷療效標準》進行診斷[4]。主要癥狀：咳嗽；次要癥狀：①干咳無痰或咳少許白色黏液痰，痰液粘稠難咯；②時有咽干咽癢；③惡風、易汗出；④每因接觸冷空氣、煙霧、刺激性氣體及運動而發作，可伴咽喉異物感；⑤夜間多發或晨起咳嗽加劇；舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈浮、緊、弦或兼有之。同時符合主要癥狀并符合2條以上次要癥狀，結合舌脈象可辨證為風邪戀肺證。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①同時符合中西醫診斷標準；②年齡18～60歲；③自愿并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①年齡不符合上述標準；②原本罹患慢性呼吸系統疾病及其它系統嚴重疾病者；③妊娠、哺乳婦女；④就診前已接受相關類似治療；⑤就診時已參與其他臨床試驗；⑥不能配合臨床觀察者，缺乏獨立行為能力者；⑦過敏體質或藥物過敏者；⑧長期吸煙或戒煙低于1年者。

1.4 方法 對照組應用復方甲氧那明膠囊治療患者咳嗽(阿斯美上海第一三共制藥有限公司，批號: H20033669，規格: 每粒含鹽酸甲氧那明 12.5mg，那可丁 7mg，氨茶堿 25mg，來酸氯苯那敏 2mg)60 粒；用法：口服，2粒/次，3次/日。觀察組在應用阿斯美的前提下給予加味止嗽散治療。具體處方如下：炙紫菀15g，炙百部12g，桔梗12g，白前15g，蟬蛻9g、地龍15g、荊芥9g，茯苓15g，陳皮6g，法半夏9g，炙枇杷葉15g、五味子9g、甘草6g。用法：煎服，日1劑，早晚溫服。

以上兩組均以2周為療程周期。

1.5 觀察指標 根據咳嗽癥狀積分表[5]，臨床試驗開始前及治療滿療程后根據每位患者咳嗽程度、頻率綜合評分，白天及夜間咳嗽癥狀及頻率分別計分，兩者之和為該患者當時咳嗽積分[5]。具體評分標準如下表1。

表1 咳嗽癥狀評分表

注：同時記錄本臨床試驗進行期間患者不良反應。

1.6 療效判定 依據《中醫病證診斷療效標準》[4]確定患者治療效果。①治愈：患者臨床癥狀完全消失，積分降為0分；②顯效：患者雖仍有咳嗽，但相對治療之前癥狀明顯減輕，積分大幅度下降達70%以上。③好轉：患者咳嗽癥狀減輕，咳嗽癥狀積分下降，下降程度為30%～70%。④無效：原有的咳嗽癥狀仍然存在，甚至有所加重，咳嗽計分較治療前下降<30%。注：總有效率=(治愈數+顯效數+好轉數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組療效比較 對照組總有效率為75%，觀察組有效率為84.38%，觀察組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組咳嗽癥狀積分比較 觀察組治療后咳嗽積分與對照組相比顯著降低(P<0.05)；兩組治療后均較治療前明顯改善(P<0.05)。見表3。

組別例數治療前治療后差值對照組326.98±1.823.45±1.91#3.53±0.37*觀察組327.03±1.442.30±1.31#*4.31±1.88

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與觀察組比較，*P<0.05。

2.3 不良反應 對照組出現不良反應6例，其中有1例較為嚴重，導致患者無法正常的工作和生活，為52歲男性患者，既往前列腺增生病史，服藥后小便困難，停藥臥床休息后自行緩解。治療組未見不良反應。

3 討論

PIC在臨床上并不少見，目前尚缺乏有可靠療效的特異性治療方法，許多學者對其進行研究，認為多種因素參與到本病發作過程當中，PIC是多種因素綜合作用的結果。根據目前的研究成果，普遍認為PIC與病原體感染后引發的一系列病理反應有關，感染導致氣道炎癥，出現黏膜損傷，引發氣道高反應(airway hyperresponsiveness,AHR)，使得咳嗽敏感性增高，在刺激因素的作用下出現陣發性咳嗽癥狀[6]。咳嗽有可能是多種疾病造成，其中呼吸道感染最為多見，這是導致PIC的最常見因素，根據目前統計結果，成人中該病的發病率最高可達25%[7]。而在基層醫療的統計數據遠高于這一數字，甚至接近40%[8]。分析致病病原體，結果顯示肺炎支原體和百日咳桿菌最為多見，由此造成的PIC最高可達50%[7]。臨床上PIC給患者帶來巨大的身心壓力，而治療上主要以對癥抗過敏為主，沒有特效的緩解藥物。此類頑固咳嗽一般首選鎮咳藥物，同時應用抗組胺藥物降低氣道高敏性，甚至需要使用激素加以控制。復方甲氧那明膠囊(阿斯美)為復合制劑，包含甲氧那明、馬來酸氯苯那敏、氨茶堿等成分，具有抗炎止咳作用，甲氧那明為特異性腎上腺β受體激動劑，可激動β受體緩解氣道痙攣；馬來酸氯苯那敏為一代H1受體拮抗劑，具有抗組胺、降低氣道高反應作用；那可丁為鎮咳藥，每次單位用藥有4h鎮咳作用，可抑制延髓咳嗽中樞減少咳嗽；氨茶堿為茶堿類支氣管擴張劑，可松弛氣道平滑肌，緩解氣道痙攣[9]，但長期應用上述藥物容易引發副作用，對患者造成繼發性損害，停藥后易復發[10]。如何能夠有效控制PIC癥狀，提高治療效果，減少副作用，有效防止復發是呼吸科急需解決的問題，也是許多學者研究的課題。中醫藥本身有一定優勢[11]，在整體治療方面具有獨特性，可以將其應用于PIC的治療當中，增強療效，降低副作用，加快患者病情好轉，維持治療穩定性，減少復發，真正幫助患者解決痛苦。

中醫認為PIC屬于“外感咳嗽”范疇[12]。該病以刺激性干咳為主，同時伴有咽部不適，干燥瘙癢，患者多無痰或咳少量痰，色白、質地粘稠，不易咯出。此屬于外邪入侵導致，治療應祛除外邪，消除表證，但單純解表無法從根本上止咳，這與余邪未盡有關。風邪入侵后伏于肺，未曾完全祛除，導致肺臟生理功能受損，宣降不利，以致咳嗽遷延不愈。“癢屬風”“無風不作癢”理論就充分說明了這一點[13]。巢元方曾在自己的著作中談及于此，風邪引發咳嗽，即為風咳。程鐘齡也曾提及此癥，認為咳嗽的原因大多與風寒有關。張仲景《金匱要略》也有所提及，當風邪入肺后會引起咳嗽癥狀。《雜病源流犀燭》有“風邪襲人……必內歸于肺”的說法。前人醫家對于咳嗽都提出了自己的觀點，認為風邪是導致疾病的主要原因，可以針對其進行治療。而實踐中兼夾邪氣不完全相同，因此患者的表現有所不同，其中以風寒最為多見。肺屬上焦嬌臟，當外形入侵時容易導致其受累，《素問·太陰陽明論篇》中有“傷于風者上先受之”之說。受侵初期如不能及時治療，將會導致風邪戀肺，肺氣上逆為咳，出現咽癢等癥狀。一旦邪氣入肺，導致其功能失調，必然會引發咳嗽癥狀。由此可見，PIC的病理機制在于肺臟受到外邪入侵，導致肺失宣發肅降，引發咳嗽癥狀。該病的治療目前相對局限，不能夠涵蓋多種致病因素，療效有待提高。程氏于《醫學心悟》創止嗽散，用治風邪咳嗽，方中桔梗可宣發肺氣，化痰止咳；荊芥性平，主祛風邪，不論寒熱皆可用之；紫菀辛可祛風，苦溫能降肺氣，以制逆上之邪氣；百部清潤兼可化痰；白前專于下痰，以除咳嗽之源，用治肺氣壯盛復感外邪之咳嗽；陳皮消痞調中，祛痰導滯；甘草化痰尚可補肺，更兼調和全方之功。縱觀全方，寒散、溫潤并行，疏風化痰兼顧[14]，用治此病，可奏奇效。而在中醫學“整體觀念、辨證論治”原則指導下，針對PIC病機，以宣肺化痰、降逆止咳為法，通過服用加味止嗽散，復肺之宣發肅降，使氣機調暢，升降有序，則咳嗽自愈。