山東省某醫學院校醫學生對過度醫療的認知及其影響因素

婁鵬宇 胡金偉，2 李云偉

1濰坊醫學院公共衛生與管理學院，濰坊，261053；2“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心，濰坊，261053

過度醫療是指由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程[1]。過度醫療作為資源浪費和醫療市場化的典型表現，致使大約1/3的醫療資源耗費在了無實際意義的醫療服務上[2]，受到社會各界的批判。解決這一問題需要社會、醫方和患方共同努力，其中，為患者提供醫學服務的醫方將發揮重要作用。目前，國內關于過度醫療的研究集中在成因、表現及對策方面，研究對象主要是政府、醫院、醫生等[3-4]，對于醫學生群體鮮有涉及。醫學生將來從事醫藥相關工作，他們的行為模式不僅影響其將來的職業行為，更對周圍人群起明顯示范作用。為此，本研究通過分析醫學生對過度醫療的認知情況及其影響因素，以期為緩解過度醫療問題提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2018年5-6月，采用分層隨機抽樣方法，將山東省某醫學院校臨床醫學專業學生按照年級分為4層，每層隨機抽取在校本科生，共抽取812人進行問卷調查，回收有效問卷724份，問卷有效率89.16%。

1.2 研究方法

調查內容分為兩部分。第一部分是調查對象的基本情況，包括性別、生源地、年級、醫學人文教育重視程度、課內外獲得醫學知識主動性、參加社會實踐活動意愿等方面；第二部分為過度醫療認知量表，包括過度醫療知曉(選項內容包括不合理或過度用藥、昂貴或復雜檢查項目、高于治療本身需要的診斷方式或治療措施3項[5]，題型為多選題，3項都選為知曉，少選為不知曉)和過度醫療認知4個維度20個條目，包括誘因認知、危害認知、改善途徑、行為意向[6-9]。采用方便抽樣法抽取90人進行預調查，結果顯示過度醫療認知的Cronbach's alpha系數為0.841，誘因認知、危害認知、改善途徑、行為意向的Cronbach's alpha系數分別為0.802，0.724，0.705，0.829，內部一致性較好。過度醫療認知題項采用Likert 5分制評分法，即1=非常不認同，2=不認同，3=一般，4=認同，5=非常認同，各維度得分越高表示相應認知程度越高。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 調查對象基本情況

共調查724人，過度醫療知曉率為84.12%，為保證答題的真實性與準確性，剔出不知曉過度醫療的調查對象115人，對知曉過度醫療的609人進行危害認知、行為意向分析。609人中，大二163人(26.8%)、大三201人(33%)、大四141人(23.1%)、大五104人(17.1%)；醫學人文教育重視程度低者105人(17.3%)，中者231人(37.9%)，高者273人(44.8%)；課內外獲得醫學知識主動性低者51人(8.4%)，中者236人(38.7%)，高者322人(52.9%)；參加社會實踐活動意愿低者72人(11.8%)，中者240人(39.4%)，高者297人(48.8%)。

2.2 過度醫療知曉、獲知途徑及認知情況分析

2.3 不同組別調查對象的過度醫療危害認知和行為意向得分比較

以調查對象的基本情況作為自變量，過度醫療危害認知、行為意向得分作為因變量進行單因素分析。年級、醫學人文教育重視程度、課內外獲得醫學知識的主動性、參加社會實踐活動意愿對過度醫療危害認知得分差異有統計學意義，醫學人文教育重視程度、課內外獲得醫學知識主動性、參加社會實踐活動意愿對行為意向得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 過度醫療認知各維度得分情況

3 討論

3.1 職業道德、診療技能是影響過度醫療的主要因素

結果顯示自身利益是過度醫療產生的首要原因，規避風險是次要原因，這與道德觀念多元化、醫生職業性質和特殊的工作對象及環境等有關[10]，職業道德缺失、高職業風險助推過度醫療現象的產生。法律法規是過度醫療問題的首要改善途徑，醫技精湛是次要改善途徑，完善相關立法、強化法律意識，掌握疾病診療規律、改善醫療服務質量有助于緩解過度醫療現象[11]。依據醫學生對過度醫療的認知情況，建議多方推進高等

表2 不同組別調查對象過度醫療危害認知和行為意向得分比較 n(%)

醫學教育教學改革。在醫學人文教育方面，采用模擬教學法，通過課堂討論、兩難問題分析、角色扮演、情景演示等方法增強醫學生責任感、道德判斷能力及溝通能力。在臨床技能培養方面，采用CBL與PBL等教學方法，構建SP、Mini-CEX與OSCE相結合的教學與評估體系，提高臨床診療技能。法律意識培養方面，將普法教育融入高等醫學教育。

3.2 醫學人文教育延續性有待完善

結果顯示年級對過度醫療知曉率、危害認知差異有統計學意義(P<0.05)，隨著年級的升高，知曉率、危害認知呈下降趨勢，這與臨床醫學專業本科教學計劃安排有關[12]。醫學人文課程主要安排在低年級，隨著年級的升高，醫學知識學習任務繁重，過度醫療等人文知識易記憶弱化或遺忘。調查對象從實習單位培訓、實習代教老師獲知過度醫療的比例較低，臨床實踐中提升醫學人文素養等教學目標未受重視。醫學人文教育延續性有待完善，建議優化臨床實踐人文教育工作。醫學人文教師團隊建設方面，組建人文教師、醫學主要課程教師、臨床經驗豐富且人文素養高的醫護人員三位一體的人文教學團隊。醫學人文教學安排方面，醫學人文課程開設時間向后調整，在見習實習階段增設衛生法學、醫學倫理與醫療行為、醫療糾紛的防范與處理、醫患溝通技巧等實踐課程[13]。

3.3 責任意識在過度醫療危害認知及行為意向得分上存在差異

結果顯示醫學人文教育重視程度、課內外獲得醫學知識主動性、參加社會實踐活動意愿對過度醫療危害認知與行為意向差異均有統計學意義(P<0.05)。部分調查對象存在人文教育重視程度、學習主動性及參加社會實踐意愿等責任意識不高的情況，這與人文知識與技能工具化、職業生涯規劃不清晰、服務意識不強等有關，醫學生的責任意識缺失降低了危害認知及行為意向得分。書院制從培養理念、教育內容、管理方面創新促進學生的全面發展[14]，建議利用書院制探索醫學人才培養新模式。堅持以德為先，增設傳統人文課程，傳承優秀文化和人文情懷；建立教師導學制度，通過師生間經常性、面對面的溝通交流，樹立學生主體意識，激發學習主觀能動性；在書院建設和運行中強調學生自我管理，提高其參與熱情、社會服務意識及實踐能力。