國內外社區健康管理模式研究

隋夢蕓 葉迎風 蘇錦英 竇冠珅 薛龍 張慧 應曉華

1復旦大學公共衛生學院，上海，200030； 2上海市衛生健康委員會，上海，200135；3河南中醫藥大學管理學院，鄭州，450046

社區衛生服務具有以社區居民群體為服務對象的特點，決定了社區健康管理是社區衛生服務的重要內容[1]。健康管理是一種不斷調動個體和群體的積極性，對人們的健康信息進行收集、分析，并提供指導性意見的有目的、有計劃、有組織的管理形式[2]。社區健康管理以社區全體居民為服務對象，以社區衛生服務體系為依托平臺，充分利用政府及社會資源，對社區居民進行健康信息收集、監測與評估，對健康危險因素進行指導與干預[3]。在我國社區探索健康管理，可充分利用當前的社區平臺和資源，促進健康管理與醫療的融合，達到提供整合型、連續性服務的目的。但健康管理如何融入社區，服務內容應包含哪些方面，人員的構成及任務如何分配，管理機制如何運作，現有的政策和資源能否支撐起社區健康管理等種種問題并沒有清晰的思路和模式。

世界各國進行了大量健康管理的實踐并積累了豐富的經驗。不同國家或地區所實行的健康管理模式不同，但也有一些具有普遍性的特征。社區健康管理的實施可用衛生經濟學基本問題，即生產什么、如何生產、為誰生產的來解釋。生產什么是指在資源條件有限的前提下，社區健康管理應為人群提供哪些服務；如何生產，即由誰，使用何種資源，采用何種方法和手段來提供健康管理；為誰生產，即誰可獲得所生產的物品。本文利用生產什么(管理內容)、如何生產(管理組織與過程)、為誰生產(管理重點對象)理論對不同國家和地區的社區健康管理模式進行總結。本文研究的問題是社區健康管理應生產什么，如何生產和為誰生產。

1 資料來源與方法

以衛生經濟學基本框架為指導，通過文獻預檢索可知，芬蘭、美國、英國、日本的社區健康管理模式起步較早且相對成熟，因此國外選取這4個國家作為典型進行資料檢索和分析。用“Community ”、“Health Management ”、“Health Promotion”、“Model”、“Exprience”、“North Karelia”、“Japan”、“America”等檢索詞的組合在Pubmed和Web of science核心合集檢索外文文獻。用“社區”、“健康管理”、“慢性病”、“模式”、“公共衛生”等檢索詞的組合在中國知網、萬方數據庫檢索中文文獻。共檢索出外文和中文文獻1832篇，分析文獻內容，剔除與社區健康管理模式不相關的文獻以及會議通知、廣告等無效文章547篇，最終獲得1285篇文獻。

2 結果

2.1 國外社區健康管理典型模式

芬蘭North Karelia(北卡累利阿省)為了減少本地區心血管疾病的發病率和死亡率，運用流行病學和行為學的方法對該省人群的健康、醫療和行為方式進行全面的檢測和評估，并以社區為基礎成立工作小組，通過健康宣傳，協調各方利益相關者參與等方式，改變人們的飲食結構、開展學校控煙活動、創建戒煙真人秀節目、利用媒體進行宣傳等，降低心血管病的死亡率，每5年評價1次實施效果[4-7]。

美國健康管理模式最大的特點是保險公司與醫療機構進行合作，保險機構直接參與醫療機構的管理。保險公司為了利益最大化而對參保人進行健康管理，健康管理費用主要由保險公司籌集。美國將健康管理納入醫保的范疇并實行按人頭預付的支付方式。社區衛生服務機構可根據居民需求建立護理、營養、心理咨詢中心，主要由專業的護士提供高質量的服務。美國每10年會出臺1份健康管理計劃，通過28個健康領域和467項健康指標進行全方位的健康管理[8-9]。

英國政府將健康管理與公共衛生服務進行整合，將健康管理機構與社會照顧服務進行整合，主要服務對象是老年人、精神病患者和殘障人士。通過與當地社會照顧機構的合作促進了整合保健的發展。政府向GP購買服務，并實行按人頭預付的支付方式[10-12]。

日本1968年啟動以社區為基礎的將公共衛生與個性化活動相結合的心血管疾病預防計劃，采取人群和個人高血壓預防和控制相結合的方式開展健康管理工作。通過有線廣播、新聞通訊、小冊子、廣告牌等方式，衛生專業人員和志愿者開展全民健康教育運動來預防高血壓；通過免費系統性篩查，轉診專科醫生在當地政府和志愿者的支持下改善居民的生活方式，提供服務，用降壓藥物等控制血壓[13-14]。見表1。

表1 國外社區健康管理典型模式

2.2 國內社區健康管理模式

2.2.1 以慢性病為導向的社區健康管理模式。國內的社區健康管理實踐，根據管理對象差異，可分為重點人群健康管理和一般人群健康管理。重點人群健康管理主要涵蓋慢性病患者、孕產婦和兒童，以及老年人保健、癌癥病人照護、社區康復等，一般人群健康管理則關注全部人群的全生命周期。

國內不同地區形成了各具特色的社區重點人群健康管理模式，如廈門的三師共管模式[15]、北京的昌平模式[3]、上海的靜安中醫模式[16]、上海的閔行模式等[17]，服務對象主要是慢性病患者或簽約家庭醫生的居民。重點人群健康管理主要由全科醫生(團隊)提供，上級醫療衛生機構或疾病預防控制機構進行指導，為患者建立健康檔案，開展健康宣教、病情監測、中醫預防保健等服務，同時實行分級管理、雙向轉診等。見表2。

2.2.2 以全生命周期為導向的社區健康管理模式。以全生命周期為導向的社區健康管理的對象是全人群，服務的提供者是全科醫師、健康管理師和護士。結合社區健康管理的4個環節(風險評估、健康干預、跟蹤監測、效果評價)，對人群實行流行病學調查-制定具體方案-實施方案-評估效果-改進干預方式，形成一個完整的無限循環的模式，同時制定健康管理方案，考慮生物學、心理學、社會學和運動、睡眠、體質辨識等因素全面保障居民的健康。這種管理模式與健康的定義不謀而合，國內主要有PDCA循環的社區健康管理模式[18]、“4CH8”模式[19]、PRECEDE-PROCEED Model健康管理模式[20]。見表3。

表2 我國以慢性病為導向的社區健康管理模式

表3 我國以全生命周期為導向的社區健康管理

3 討論

3.1 社區健康管理可通過預防、干預、監測等手段控制慢性病的發生和發展

2017年中國有糖尿病患者1.144億人，且有6130萬名未確診糖尿病患者，糖尿病總醫療支出位列全球第二，預計到2045年糖尿病患者會增加至1.198億人[21]。2018年中國有高血壓患者2.45億人，且高血壓人群中有7成不知自己患有高血壓病。隨著社會經濟的發展、環境的變化、行為方式改變，慢性病逐漸威脅人們的健康，目前我國糖尿病和高血壓群體龐大，且部分患者不知道已患病。對于慢性病患者而言，盡早確診可有效預防其并發癥和減輕疾病負擔。因此社區健康管理可以通過對社區人群進行健康評估和疾病篩查，提供預防、診斷、行為干預及適當的治療等方式來預防和控制慢性病的發生和發展。通過個性化的宣傳和指導以及監測等方式提高患者的健康意識，提高患者的患病知曉率，實施社區健康管理迫在眉睫。

3.2 社區健康管理可提高人群的健康水平，改變人群的行為方式

通過社區健康管理，芬蘭男性和女性血清膽固醇分別下降了21%，男性的收縮壓和舒張壓分別降低10%和8.7%[4]。2000-2010年美國心臟病患病人數下降30%，死于癌癥人數下降13%，血壓和膽固醇水平得到有效控制[11]。日本對照組中的男性中風發生率下降了45%，而女性中風發病率差異變化不大[14]。在國內，三師共管模式可提高基層就診比例且群眾滿意度顯著提高，北京昌平模式高血壓患病率和肥胖患病率均有下降趨勢，上海閔行模式可降低患者再入院率和藥物依從性等[3,15-16]。國內外有不少社區健康管理的探索，取得了一定的成效，因此不同地區應根據社區居民的健康特點制定有針對性的社區健康管理計劃，倡導全面健康生活方式，營造良好的社區健康管理氛圍。

3.3 國外社區健康管理多從微觀層面制定干預策略，強調政府和多組織多部門共同推進

國內外社區健康管理模式的相同點：國內外都根據當地社區的實際情況和疾病的發病率等對某些特定的疾病進行社區干預。不同點：一方面，國外進行社區干預時，從微觀層面制定詳細的干預策略，國內的社區健康管理已具雛形，但目前還處于宏觀的層面，沒有針對性的、具體的干預措施，從而導致難以落實；國外的社區健康管理涉及多個部門，例如政府及多部門、多機構，包括保險公司、社區衛生服務中心、社會照顧機構、殘疾機構等，而國內社區健康管理以社區衛生服務中心為主，很少引入社會力量。綜上所述，我國在實行社區健康管理中需動員全社會參與，聯合多組織和多部門共同推進，引入社會力量進行健康管理；制定可實施的社區健康干預措施，保證干預策略的具有可操作性。

3.4 當前社區健康管理迎來了最佳時機

家庭醫生制度、社區中醫藥服務、物聯網及大數據技術的成熟等為社區健康管理奠定了基礎。社區健康管理需要對一般人群和重點人群進行針對性和系統性的管理，我國家庭醫生制度逐漸成熟，以家庭醫生團隊為單元，可為人群進行一對一的個性化指導，從而保證健康管理質量。我國正全面發展社區中醫藥服務，中醫藥服務涉及范圍較廣，包括藥物治療、行為治療、食療養生等，可將中醫藥服務的內容與社區健康管理內容結合，用中醫藥的理念和方法改變人們不良的生活方式，不斷豐富社區健康管理的內容，形成具有中國特色的社區健康管理模式。物聯網、5G、大數據等科技的發展為社區健康管理發展提供技術支撐，先進的儀器設備可對影響人群健康的危險因素進行實時、全周期的監測[22]。