吉林市某三級醫院合理用藥情況分析

于洗河 孫宇哲 宋芳英 李瑩瑩

吉林大學公共衛生學院，長春，130012

藥品費用是我國衛生總費用的主要組成成分，對于衛生總費用的增長有影響作用，藥品費用的增長影響著患者的疾病負擔[1]，并且藥品使用是否安全有效也受到社會的關注，醫療機構內藥品的合理使用情況可以通過規范統一的指標評價。2017年國務院辦公廳發布的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中提出衛生行政部門應開展臨床用藥綜合評價，公立醫療機構應開展處方點評，并重點監測抗生素、輔助性以及營養性藥品的使用，促進藥品的合理使用，衛生行政部門要考核醫療機構藥品的合理使用情況。醫療機構對于醫務人員處方用藥的評價考核體系可更加的規范和常規化，及時了解醫務人員的用藥行為，避免不合理用藥。

為了更加客觀規范地評價醫療機構藥品合理使用現狀以及方便在不同地區、不同時間對藥品使用情況進行對比，世界衛生組織于1993年發布了《醫療機構用藥調查指南》，制定了評價醫療機構合理用藥的指標體系及標準。指標體系主要從處方、患者、醫療機構三個方面進行評價，這些指標能夠對醫療機構不同時期的藥品使用情況進行重復評價，更加容易操作，并能夠迅速有效地發現藥品使用方面的問題[2]。本文選用其指標體系中處方評價指標對吉林市某三級綜合醫院藥品使用現狀進行分析

1 資料來源與方法

1.1資料來源

根據國際處方評價指標、標準，并參考國內學者對于合理用藥的調查研究來設計調查指標，最終確定調取數據內容，包括患者年齡、性別、門診費用、藥品費用以及用藥情況。本研究調查了吉林市某三級公立綜合醫院中第1、4、7、10四個月全部的門診患者就診信息，剔除了使用中草藥的患者就診數據，最終共獲取有效患者數據194835條。

1.2研究方法

本研究中處方評價指標包括平均每張處方用藥品種數、使用系統用抗菌藥處方的比例、使用注射劑處方的比例四項指標，另外結合國內相關文獻及研究目的增加了開藥比例、多重用藥(處方中用藥品種數>5種)的比例、使用基本藥物處方的比例、次均門診費用、次均藥品費、次均西藥費、次均中成藥費7項指標[2-4]。系統用抗菌藥是指在藥品解剖學治療學及化學分類編碼(簡稱ATC編碼)中系統用抗菌藥(J01)二級分類下的所有藥品。詳見表1。主要采用Excel 2016進行數據處理，SPSS 24.0進行數據分析。

表1 系統用抗菌藥的范圍

2 結果

2.1 調查對象一般情況

被調查患者中女性占45.2%，男性占54.8%，年齡分布主要集中在15-59周歲(50.5%)，其次為60周歲及以上(46.3%)；按疾病分類，就診科室主要為內分泌、營養和代謝疾病(23.7%)，其次為循環系統疾病(16.1%)以及泌尿生殖系統疾病(11.1%)。詳見表2。

表2 被調查患者基本情況

2.2 被調查患者合理用藥情況

被調查患者中未開藥患者為60342位，占31.0%；開藥患者為134493位，占69.0%。開藥患者的用藥情況中，使用基本藥物的患者占62.6%，使用多重用藥的患者占5.2%，使用系統用抗菌藥的患者占4.8%，使用注射劑的患者占42.2%，使用藥品品種數主要集中在1-5種(94.8%)，其次為6-10種(5.0%)，而使用6種藥品以上患者占5.2%。被調查患者平均使用藥品品種數為1.50種，而排除未開藥患者后，平均使用藥品品種數為2.17種。詳見表3。

表3 被調查患者合理用藥情況

2.3 不同分組被調查者的平均藥品費用

被調查患者次均門診費用為366.57元，次均藥品費為163.82元，次均西藥費為123.17元，次均中成藥費為40.65元。被調查開藥患者的次均門診費用為422.99元，次均藥品費為237.27元，次均西藥費為178.39元，次均中成藥費為58.88元；被調查開藥患者的次均藥品費用情況中，女性為222.80元，男性為246.83元；按照年齡分布，15-59周歲被調查開藥患者的次均藥品費用為241.03元， 60周歲及以上為240.43元，14周歲及以下為125.45元；按照疾病分類，血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患的患者的次均藥品費用為1685.05元。詳見表4。

表4 不同分組被調查開藥患者的次均費用(元)

2.4 被調查開藥患者不同指標平均藥品費用

被調查開藥患者的次均藥品費用情況中，使用基本藥物的患者為247.89元；使用多重用藥患者為477.79元；使用系統用抗菌藥患者為169.41元；藥品品種數1-5種的患者次均藥品費用為223.97元，6-10種為465.41元，11-15種為772.82元，16種以上為948.72元。西藥次均費用普遍高于中成藥。詳見表5。

表5 不同指標被調查開藥患者的次均費用(元)

3 討論

3.1 門診未開藥患者占較大比例

被調查未開藥患者比例雖然不及開藥患者，但也占據較高比例，部分原因可能為目前人們更有預防疾病的意識，其經濟能力允許在身體不適時能夠去醫院咨詢就診，對于不需要藥品治療的一些癥狀，可根據醫生的建議選擇了相應的體檢或其他措施進行干預。

3.2 處方使用藥品品種數相對合理

國家《處方管理辦法》規定每張處方藥品品種數不能超過5種，本次調查結果顯示已開藥患者藥品品種數主要集中在1-5種，平均處方藥品種數為2.17種，滿足世衛組織推薦的單張處方藥品數1.6-2.8之間[3]，雖然存在部分處方藥品品種數超過5種，但總體來看，處方品種數符合合理用藥指標標準。

3.3 系統用抗菌藥使用比例處于較低水平

本次研究結果中，系統用抗菌藥比例低于20%，滿足《北京市抗菌藥物專項整治活動方案》中規定的門診患者使用抗菌藥物比例不超過20%[3]，部分原因可能為衛生行政機構對醫療機構評價考核注重監管醫療機構內抗菌藥的使用，促使醫療機構內部加強患者抗菌藥使用的日常監測。另外，此次研究中西藥的藥品分類編碼采用的是ATC編碼，這使得部分抗菌藥由于作用的機體器官系統不同而分類不同，在本次研究中的抗菌藥為系統用抗菌藥，因此可能造成結果中抗菌藥使用比例偏低。

3.4 注射劑及基本藥物的合理使用有待加強

研究結果中已開藥患者注射劑的使用比例為42.2%，高于世衛組織推薦的注射劑使用比例范圍的13.4%-24.1%[4,6]，與其他學者調查的17.08%-36%相比[3-4,6]，也處于較高水平，靜脈注射已經成為給藥的重要途徑。注射劑的使用關系著患者的用藥安全，注射劑的安全使用需要相關部門以及醫療機構從不同環節進行管理，建議醫療機構加強對注射劑的管理，建立可以追蹤的藥品管理制度，醫生應更加慎重選擇注射劑，考慮口服或其他方式給藥。

在已開藥患者的用藥情況中，基本藥物的處方使用占62.6%，仍有較大比例的患者處方中未包含基本藥物，一方面《基本藥物目錄(2012年)》仍未納入一些臨床常用的價格低、療效好的藥品，另一方面醫療機構對于基本藥物配備的全面性和儲備數量會制約醫生選擇基本藥物，而醫療機構及其臨床醫生對于基本藥物使用的重視程度也會影響基本藥物的利用[5]，建議積極組織醫務人員進行基本藥物使用的培訓，并借助醫院信息系統對基本藥物加以區分，加強基本藥物在臨床中的優先使用。

3.5 次均門診費及次均藥品費均處于較高水平

已開藥患者的次均門診費用為422.99元，次均藥品費為237.27元，次均西藥費高于次均中成藥費。相比于其他學者調查同類型醫院結果的平均每張處方金額85.4元及平均藥費79.8元[7-8]，本次調查結果中的次均門診費用以及次均藥品費相對較高，患者認為藥品價格是醫療費用貴的主要原因[9]，這一現象在吉林省全面實行藥品零差價銷售以及推行《基本藥物目錄(2018年版)》后可能會得到改善，建議優先使用基本藥物及醫保目錄內藥品，另外還可以合理改善門診患者的醫療保險補償機制。

多重用藥和使用注射劑的次均門診費用以及次均藥品費均高于其對立面，醫療機構可定期開展處方點評，促進醫生建立合理用藥的意識，避免大處方以及注射劑的過度使用，從而一定程度上減少患者藥品花費。