北京市醫(yī)藥分開綜合改革后某醫(yī)院門診患者滿意度及其影響因素
2020-06-05 02:58:00吳家鋒鄧明張檸
醫(yī)學(xué)與社會(huì) 2020年4期
吳家鋒 鄧明 張檸
1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京，100020；2首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京，100069
患者滿意度是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主觀感受，反映衛(wèi)生服務(wù)的最終結(jié)果[1]。1966年首次被用來評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]，現(xiàn)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)管理的重要考核依據(jù)。有研究表明，就醫(yī)體驗(yàn)越好，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度水平越高[3]。人民群眾得實(shí)惠是深化醫(yī)改的三大最終目標(biāo)的首要目標(biāo)，要堅(jiān)持以患者需求為導(dǎo)向。開展患者滿意度調(diào)查，不斷調(diào)整和改善醫(yī)療服務(wù)提供行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。基于文獻(xiàn)研究[4-6]，本研究從提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)生需求的患者以及政策制度保障視角，探討門診患者滿意度影響因素，探尋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善的有效路徑。
1 資料來源與方法
1.1 研究對(duì)象
在北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施后以北京市某三甲醫(yī)院門診患者為研究對(duì)象，于2017年4月8日采用偶遇抽樣、現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一問答方式開展調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷920份，回收有效問卷877份，有效回收率為95.3%。
1.2 研究方法
在北京市醫(yī)院管理局開展的門診患者滿意度調(diào)查基礎(chǔ)上，增加了醫(yī)改與醫(yī)院特色服務(wù)相關(guān)問題調(diào)查，包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、總體滿意度以及5個(gè)維度滿意度、對(duì)醫(yī)改相關(guān)政策措施的態(tài)度、醫(yī)院特色服務(wù)利用及滿意度等四方面內(nèi)容?？傮w滿意度測(cè)量采用10級(jí)評(píng)分法(1-10分)，5個(gè)維度滿意度測(cè)量采用Likert 5級(jí)評(píng)分(1-5分)，對(duì)醫(yī)改政策措施和特色醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的測(cè)量采用三級(jí)分類法。依據(jù)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)的需求，本研究采用北京市醫(yī)管局通用的變量歸類方法，總體滿意度評(píng)分中，得分1-4分為抱怨，5-6分為中立，7-10分為滿意；5個(gè)維度滿意度評(píng)分中，得分1-2分為抱怨，3分為中立，4-5分為滿意。
問卷總體Cronbach’s alpha系數(shù)為0.823，折半信度為0.883，問卷信度可接受。問卷具有好的內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度，各題目與總滿意度得分的秩相關(guān)系數(shù)呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明測(cè)量題目具有針對(duì)性和相符性。驗(yàn)證性因子分析χ2/df=2.91,比較擬合指數(shù)CFI=0.813,Tucker-Lewis指數(shù)TLI=0.840,近似誤差均方根RMSEA=0.076，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根SRMR=0.057。問卷通過信效度校驗(yàn)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本研究數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1軟件進(jìn)行雙錄入核查，統(tǒng)計(jì)分析分別采用SPSS 20.0和AMOS 17.0軟件完成。對(duì)患者滿意度進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，采用對(duì)應(yīng)分析方法開展變量關(guān)聯(lián)性分析，采用有序多分類logistic回歸模型探索患者滿意度影響因素。
2 結(jié)果
2.1調(diào)查對(duì)象一般情況
877名門診患者，男性353人(40.3%)，女性524人(59.7%)；年齡分布中，30歲以下226人(25.7%)，30-40歲346人(39.5%)，40-50歲169人(19.3%)，50歲以上136人(15.5%)；常住地址為本市城區(qū)400人(45.6%)，本市郊區(qū)167人(19.1%)，本市以外310人(35.3%)；醫(yī)保類型為基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者562人(64.1%)，自費(fèi)患者295人(33.6%)，公費(fèi)醫(yī)療患者20人(2.3%)。醫(yī)保類型中自費(fèi)人群占比高，這與我國(guó)95%以上的醫(yī)保覆蓋率相矛盾。經(jīng)交叉分析，自費(fèi)患者中外地患者占比近80%，這可能是因?yàn)檎{(diào)查期間北京市尚未實(shí)行醫(yī)保異地結(jié)算，因此出現(xiàn)自費(fèi)人群占比高的現(xiàn)象。
2.2 患者滿意度
門診患者總體滿意度評(píng)分為8.38分，醫(yī)院環(huán)境、服務(wù)流程、診療質(zhì)量、醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5個(gè)維度得分分別為4.51、4.59、4.56、4.31、4.40分，同期市屬醫(yī)院5個(gè)維度平均分分別為4.49、4.51、4.68、4.61、4.70分。
2.3 患者滿意度與醫(yī)改認(rèn)知、特色服務(wù)的關(guān)聯(lián)
采用對(duì)應(yīng)分析法分析門診患者總體滿意度評(píng)價(jià)與醫(yī)藥分開綜合改革相關(guān)問題感受、接受到醫(yī)院特色服務(wù)種類間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。結(jié)果顯示，第一維度攜帶了模型所提取總信息量的56.9%，第二維度攜帶了模型所提取總信息量的43.1%。各類別變量分布表明，不支持醫(yī)藥分開改革、不能接受醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的調(diào)整、認(rèn)為改革后醫(yī)療費(fèi)用升高、認(rèn)為醫(yī)藥分開改革影響到其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的患者，總體滿意度屬于抱怨型；持相反態(tài)度的患者總體滿意度趨于滿意狀態(tài)。門診患者總體滿意度與接受的醫(yī)院特色服務(wù)有關(guān)聯(lián)，接受到特色服務(wù)種類越多，總體滿意度越高。
2.4 患者滿意度影響因素分析
本研究構(gòu)建有序多分類logistic回歸模型分析樣本醫(yī)院門診患者滿意度影響因素。因變量為門診患者總體滿意度(抱怨=1，中立=2，滿意=3)。根據(jù)文獻(xiàn)，門診患者滿意度可能的影響因素包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、醫(yī)院環(huán)境滿意度、服務(wù)流程滿意度、診療質(zhì)量滿意度、醫(yī)患溝通滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度、對(duì)醫(yī)改的態(tài)度、對(duì)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)接受程度、特色醫(yī)療服務(wù)滿意度、特色藥學(xué)服務(wù)滿意度、特色生活服務(wù)滿意度等，將可能的影響因素納入模型?？紤]到對(duì)管理實(shí)踐問題建模，令檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，剔除沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，得到回歸方程見表1。根據(jù)回歸方程進(jìn)行類別預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)正確率為89.3%，模型擬合效果好。
回歸分析結(jié)果顯示，患者社會(huì)人口學(xué)特征、醫(yī)患溝通滿意度、特色醫(yī)療服務(wù)滿意度、特色藥學(xué)服務(wù)滿意度、特色生活服務(wù)滿意度對(duì)患者整體滿意度的影響均不顯著；醫(yī)院環(huán)境滿意度、服務(wù)流程滿意度、診療質(zhì)量滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度對(duì)患者整體滿意度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，影響變量與因變量之間呈正向?qū)?yīng)關(guān)系；對(duì)醫(yī)改的態(tài)度和對(duì)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)接受程度兩變量對(duì)患者整體滿意度的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)醫(yī)改越支持、對(duì)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)接受程度越高的患者，其整體滿意度評(píng)價(jià)越高。見表1。
3 討論
3.1 三級(jí)醫(yī)院普遍存在醫(yī)患溝通不足的問題
回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通滿意度對(duì)門診患者總體滿意度評(píng)價(jià)的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)槿揍t(yī)院實(shí)際門診服務(wù)需求量遠(yuǎn)超醫(yī)院功能結(jié)構(gòu)的承載量[7]。三甲醫(yī)院門診普遍存在醫(yī)生與患者溝通不足的問題，本次調(diào)查患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境等5個(gè)維度評(píng)分中，醫(yī)患溝通評(píng)分最低，也驗(yàn)證了患者對(duì)醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的不滿。2017年，北京市三級(jí)醫(yī)院數(shù)量占全市醫(yī)院總數(shù)的15.9%，三級(jí)醫(yī)院提供的門急診服務(wù)量占醫(yī)院服務(wù)總量的70.8%，部分大型三甲醫(yī)院日均門急診服務(wù)量超過1萬人次。按照《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)定位于提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)域發(fā)展和整體水平提升。因此，三級(jí)醫(yī)院人滿為患，既導(dǎo)致了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用的效率低下，又不利于三級(jí)醫(yī)院回歸其功能定位，影響分級(jí)診療制度建設(shè)進(jìn)程。
3.2 門診患者滿意度低
門診診療與其他臨床診療環(huán)節(jié)相比，環(huán)節(jié)多而復(fù)雜，容易引起患者不滿情緒，且門診就診時(shí)間短，對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高[8-9]?；貧w分析結(jié)果表明，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度對(duì)門診患者總體滿意度影響最顯著，該維度包含患者隱私保護(hù)和醫(yī)務(wù)人員是否有禮貌兩個(gè)問題。這提示信任和尊重是和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員除需具備精湛的醫(yī)術(shù)之外，還需要人文關(guān)懷精神，醫(yī)務(wù)人員接診態(tài)度、提供的人文關(guān)懷能有效舒緩患者的負(fù)性情緒。因此，門診診療環(huán)節(jié)對(duì)人文關(guān)懷的訴求更加突出[10]，應(yīng)營(yíng)造舒適的診療環(huán)境、高效的診療流程、和諧的醫(yī)患關(guān)系，形成高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全方位加強(qiáng)對(duì)門診患者的人文關(guān)懷。
表1 門診患者滿意度影響因素的有序logistic回歸分析結(jié)果
3.3 特色服務(wù)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)作用有限
回歸分析結(jié)果表明，患者接受特色服務(wù)的類別多少對(duì)總體滿意度評(píng)價(jià)的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樣本醫(yī)院就診環(huán)境和服務(wù)流程得分高于市屬醫(yī)院平均分，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)得分低于全市平均分，盡管特色服務(wù)可有效改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，但作為承擔(dān)醫(yī)教研防一體化服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院，仍應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高放在首位，以滿足疑難重病患者醫(yī)療服務(wù)需求。
3.4 自費(fèi)患者滿意度低于醫(yī)?；颊?/h3>
對(duì)應(yīng)分析結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)藥分開綜合改革政策持支持態(tài)度、能夠接受醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)整的人群，門診總體滿意度則高；反之，滿意度則低。北京市于2017年4月8日起全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，全面取消藥品加成，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。對(duì)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，北京市醫(yī)?；颊呖稍趻焯?hào)時(shí)直接獲得部分補(bǔ)償，而外地患者則只能先自付，回到當(dāng)?shù)啬芊駡?bào)銷取決于地方醫(yī)保政策。北京市作為全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聚集地，每年異地就醫(yī)門診患者占門急診服務(wù)量的30%以上，為確保醫(yī)改政策初衷的實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)改紅利惠及每一位患者[11]，需要在全國(guó)范圍內(nèi)加強(qiáng)醫(yī)改相關(guān)配套政策的制定和落實(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)門診直接報(bào)銷，以不斷增強(qiáng)民眾看病就醫(yī)的獲得感。
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