論新形勢下如何進一步加強醫保基金的監督管理

武斌

摘 要：隨著我國社會的不斷發展，我國的醫療保險制度的發展速度逐漸加快，人民的生活水平不斷提高，保障水平逐漸加強，隨著醫療的發展，醫療基金所面臨的風險逐漸加強，醫保在監管上面也會面臨著很多的挑戰。在新形勢的發展下，對醫療的監管制度需要不斷的加強，這對醫保基金能否收支平衡，醫療保險的制度能否網掌握能夠的運行下去有著很大的作用，影響著正常進行。

關鍵詞：新形勢;醫保基金;監督管理

在新形勢的發展下我國的醫保監管工作和醫保的支付工作有很大的關系，而這之間密不可分，監管同時也是支付不可缺少的部分，是其不可替代的手段。對居民的保障水平不斷提高，在監管的過程中也會出現很多的問題，當期的收支平衡和結余的問題逐漸擴大，打破了原有的原則，這對于醫保基金的支出壓力逐漸加劇，同時醫療保險制度面臨的風險也會逐漸加大，醫保監管制度也將會面對更多的挑戰。

一、醫保監管制度的基本狀況

隨著社會的發展，人民的生活水平逐漸提高，對于醫保制度的不斷推進，對于人民的覆蓋面越來越大，參與保險制度的人數也在快速的增多。為了滿足各個地區人民對于醫藥的需求，定點設置醫療機構、定點建立藥店的數量逐漸增加，醫療保險的發展范圍增加，民營資本也逐漸加入保險的服務市場，人民的住院率提高了很多，并且在不斷的增加。比如對于沂水縣來說，據統計，時間到2019年，全縣參加保險的人數有106萬人，其中包括城鎮居民有94萬人、職工有12萬人，人民的參保率約為99%，定點醫療機構30余家，村級衛生室500多家，定點建立的零售藥店已經達到160多家，年支付高達7億多元。對于醫保監管的發展出現的問題就是在于監管的工作人員缺少，醫保監管不缺少錢，參與人民很多，藥店的建立點也不少，但是盡管的工作人員很少，這對醫保的工作實施就會造成很大的壓力。尤其是監管人員不夠，區縣對于人民醫保的監管力度日漸薄弱的問題逐漸加大。同時隨著醫保的發展范圍逐漸加大，對于醫保的監管制度的發展有了很多的要求。

二、存在的問題

（一）對于醫保規定的制度意識淺薄

許多地區的定點醫院工作人員以及職業醫師在實行醫保監管制度的過程中，對于醫保的管理制度意識很薄弱，在工作的過程中只是對于經濟的追求，最大化的發展利益，對于醫保監管的工作人員管理不嚴謹，對于參保人員的指征掌握不全面，這就會造成醫保監管的過程中會出現大大小小多種問題，比如說會出現一些查體住院，掛床住院，小病大養等多種類型的問題，有些人還會超規定帶藥，違規檢查，冒名頂替住院等惡劣行為，在民營看病逐漸成為人民的基本現象，有些醫師甚至還會出現和不法分子串通，倒賣藥品等不法行為，對于套取醫保基金的現象也在逐漸增加，以上的行為對于醫保的監管制度增加了難度，同時醫保基金的風險也是逐漸增加，這對于醫保基金的運行有著直接的影響。

（二）違規使用醫保個人賬戶資金

許多地區的醫保定點銷售藥店，為了提高藥店和自身的利益，在藥店出售日用品，甚至還會出現動員參保人員使用參保卡來進行日用品、化妝品的消費，從而對于醫保基金的的損失造成很大的影響，變相的套取人民醫保卡的資金，對于出現這種違規現象由于醫保人員的缺少無法直接管理到位，對他們的監管制度不嚴謹，有很多醫保人員出借醫保卡，冒充就醫憑證，甚至有的人為不法分子提供販賣藥品。

（三）惡意使用政策涉及的缺陷

依據多數省市的規定，在使用門診慢性病買藥和治療的過程中，必須要先對個人的賬戶資金進行抵充，剩余的則是按照保險制度的規定對其抵消掉。對于這種醫保規定的實施，很多公民都會有很大的疑惑，對人民造成了誤解，地區的定點藥店在賣藥的過程中，為提高自身的利益，引導人們使用醫保卡日常用品或者其他非藥品的用品，進而對其賬戶清零，然后再到定點藥品店購買藥品時就需要在對賬戶充值，這就會造成醫保基金和賬戶基金同時支付，消費雙重資金的現象。

三、醫保基金監管中存在的難點

（一）調查取證難

對于各行業的工作來講，醫療行為是異性專業技術特點非常明顯的一種行業，它的評價范圍起起伏伏，在治療患者的過程中會出現醫患信息不對稱的現象，而對于醫療機構在救治患者的行為上規很難確定正確或者是錯誤，這對于醫保的工作也加大了難度。醫保在進行監管的工作過程中，有些違規違紀的行為比較隱蔽，有的醫護人員還會出現與患者相互溝通的現象，這對于監管人員調查取證的時候就會加大難度，對于監管過程也會阻礙重重。

（二）實時有效的監督和控制難

對于醫生的個人收入與醫院的醫療服務的收入有直接的關系，二者密不可分，這對于開大處方、多做檢查機制的實施帶來了很大的便利。對于醫保患者在進行藥品消費上有了很大的限制，沒有足夠的選擇能力，同時對于醫生依賴性也逐漸增加，所以會導致很多患者花很多的冤枉錢，造成醫保基金支出過多的現象。

（三）違規標準界定難

對于一些醫保監管制度的實施過程中，一些違規行為非常的隱蔽，而且違規的手段也是花樣百出，這為醫保監管帶來很大的困難，對于醫師的服務行為是否規范合理，對其監督力度無法著重實施，監管制度壓在逐漸的從醫療機構擴展到對醫師的服務行為上，對于監管的精細度和監管的科學水平有了更高的要求。對于人們經常提的合理檢查和用藥等各方面也缺少對定量標準的把握度。

四、新形勢下加強對醫保監管的思路

（一）打造專業化監管團隊

在完善醫保監管制度的同時，對于醫保監管隊伍的建設需要加強重視，進而才會提高監管的工作質量以及工作人員的工作水平，加強對監管制度的創新能力，將以前的監管方式轉變為時候監管的方式，監管過程之中使用事前、事中、事后全方位監管的方式。

（二）加強信息化手段

隨著社會的不斷發展，我國的信息技術水平逐漸提升，醫療水平的發展更需要引進信息技術手段，以“事前預防、事中控制、事后審核”為醫療的核心來建立一套信息系統，從而達到對醫療服務過程的全面監督效果。同時對于疾病代碼庫、醫療服務商品庫，醫用服務庫等各項服務項目進行統一化，建立一套信息庫。建立一個知識全面的監控體系，通過接診過程中對于診療信息、醫療信息、結算信息等信息的采用和傳輸，進而對醫護人員進行全面的通知到位，加強對藥品的限制，以及對材料的限制和各項目之間的處理和分析。通過各體系的建立，進而將監督制度擴展到醫生、醫師等各個地方，對醫療服務的各個環節進行全面的監督，進而實現對醫保的全方位監督管理，進而提高醫保制度的實施。

（三）多部門聯合執法

建設一個聯合執法的隊伍，從紀檢部門開始，依次有人社、衛計委、藥監、工商、審計以及公安等各個部門相互聯合的隊伍，對定點藥店進行全面的監督。各部門相互聯合，這對監管制度的實施帶來了很大的便利，通過聯合制度的合力建立全面防控和打擊制度，加強對醫療保險服務行為的約束力度，提高對涉及保險制度違法行為調查力度，加強對各種違法行為的處罰程度。同時建立一個情報互動，有重大問題可以相互協商，同時對廣大人民相互公開消息的體系。對于那種侵害醫保基金的違法行為應該加大力度對其進行懲罰，嚴格按照發路行為對其進行依法懲治，充分發揮出法律效果，對于醫保欺詐行為，以及部分人員造成違法行為，一定要及時轉移個人賬戶資金的轉移，保證基金的安全，而對于不法分子應該交由法律由司法機關進行豐法律判決。

五、結語

隨著社會的發展，醫保制度已逐漸的向廣大人民擴展，爭取做到關注到各個地區的監督，加強醫保基金的安全性，進而實現對人民的資金保護。在面臨醫保的各種問題，需要不斷的對監管機制進行完善，對醫療服務不斷完善。

參考文獻：

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