溫脾止瀉膠囊聯合馬來酸曲美布汀片治療腸易激綜合征的臨床觀察

常靖升，李 晶

（1.山西中醫藥大學，山西 晉中030619； 2.山西省中醫院脾胃病科，山西 太原030012）

腹瀉型腸易激綜合征（Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是以腹痛、腹脹、腹瀉以及大便次數增多為主要特點，并且胃腸鏡檢查無明顯異常，生化指標在正常范圍的胃腸道疾病［1-2］。IBS-D 無特異性診斷標準，臨床以一組證候群對其進行診斷。根據羅馬IV 診斷標準，若大便性狀＞25%為松軟/水樣，且硬質/塊狀＜25%，即可診斷為IBS-D［3］。病程較長，復發率高，嚴重影響了患者的生活質量。西醫多認為IBS-D 與腸道感染及炎癥、胃腸動力異常、腦腸互動異常等多種因素有關，目前尚缺乏單一藥物或治療方法能有效緩解IBS-D的所有癥狀。在臨床中發現用溫脾止瀉膠囊聯合馬來酸曲美布汀片治療IBS-D 收效滿意，為進一步證明其療效，現收集2018 年2 月-2019 年8 月于我院脾胃科就診的96 例IBS-D 患者進行評價分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集2018 年2 月-2019 年8月于我院就診的96 例脾腎陽虛證IBS-D 患者，隨機分為觀察組與對照組，每組48 例。觀察組男22 例，女26 例；年齡20～63 歲，平均（45.31±9.54）歲；病程5 個月～11 年，平均（5.43±3.28）年。對照組男23 例，女25 例；年齡19～64 歲，平均（43.85±10.03）歲；病程7 個月～10 年，平均（5.25±3.43）年。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。此研究方案經山西省中醫院倫理委員會審核通過，并且所有受試者均簽署知情同意書。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 IBS-D 診斷標準 參照羅馬IV 診斷標準：排便次數增多，每天大于3 次；解稀狀便、糊狀便或水樣便量占總便量＞25%，解硬便或塊狀便量占總便量＜25%；排便急迫感或排便不盡感；排黏液便；腹脹。診斷前癥狀出現至少6 個月，近3 個月持續存在［3］。

1.1.2.2 中醫證候診斷標準 參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見》［4］脾腎陽虛證診斷標準。主癥：腹痛即瀉，多晨起時發作；腹部冷痛，得溫痛減。次癥：腰膝酸軟，不思飲食，形寒肢冷。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉細。其中，主癥必備，加次癥2 項或以上。

1.1.3 納入標準 符合IBS-D 羅馬Ⅳ診斷標準；符合脾腎陽虛證的中醫證候診斷標準；年齡18～65 歲（包括18 歲和65 歲），性別不限；自愿加入且配合臨床試驗；所需觀察的臨床內容記載完整。

1.1.4 排除標準 不符合納入病例標準者；有器質性病變或感染引起的腹瀉；有嚴重原發??；依從性差者；對本研究藥物易過敏或出現嚴重不良反應者；妊娠期及哺乳期的女性患者；正在或4 周內參加其他藥物臨床試驗的患者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 對照組：予口服馬來酸曲美布汀片（尼為孚，浙江昂利康制藥股份有限公司，國藥準字H20040882）治療，0.1 g/次，3 次/d。觀察組：在對照組的基礎上加服溫脾止瀉膠囊（由山西省中醫院制劑室提供，組成：補骨脂、肉豆蔻、巴戟天、黨參、炒白術、干姜、山藥、白芍等）治療，1.2 g/次，3 次/d。兩組患者的療程均為4 周，并在治療中每周隨訪。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 中醫癥狀積分 兩組治療前后腹瀉、腹痛、腹脹、排便急迫感4 個癥狀，根據程度，按無癥狀、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3 分［5］。

1.2.2.2 腸易激綜合征生活質量量表（IBS-QOL）評分 參照《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）》中的生活質量評分方法［4］。IBS-QOL 量表包括34 個條目，分為8 個方面，即煩躁不安、沖突行為、身體角色、健康憂慮、飲食限制、社會反應、異性概念和家庭關系，總積分通過轉換使其值在0～100 范圍內，得分越高，生活質量越好。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計分析軟件處理相關數據，計量指標用均數±標準差（±s）描述，計數指標用例數及百分比表示；計量資料中，組內治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效標準

依據尼莫地平法［5］進行計算。療效指數=［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分］×100%。無效：療效指數＜30%；有效：70%＞療效指數≥30%；顯效：95%＞療效指數≥70%；治愈：療效指數≥95%。

2.2 療效觀察

2.2.1 脫落情況 觀察組共3 例患者脫落，1 例為收集數據不全，剩余2 例均為依從性差，脫落率為6.25%；對照組共2 例患者脫落，1 例在治療過程中出現感染，1 例為依從性差，脫落率為4.17%。2 組脫落率均控制在10%之內。

2.2.2 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較 結果見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較 （分，±s）

表1 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較 （分，±s）

組別 例數時間節點 腹瀉 腹痛 腹脹 排便急迫感對照組 46 治療前 1.39±0.17 1.43±0.61 0.85±0.24 1.19±0.48治療后 0.81±0.21 0.96±0.53 0.59±0.18 0.79±0.42 t 值 14.559 3.945 5.878 4.254 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000觀察組 45 治療前 1.36±0.39 1.47±0.56 0.78±0.26 1.09±0.56治療后 0.51±0.14 0.65±0.24 0.38±0.09 0.47±0.22 t 值 13.761 9.029 9.753 6.913 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000治療前t/P 值 -0.474/0.637 0.326/0.745 -1.335/0.185 -0.915/0.363治療后t/P 值 -8.034/0.000 -3.607/0.001 -7.062/0.000 -4.563/0.000

由表1 可知，與治療前比較，兩組中醫癥狀積分均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組各癥狀積分比較（P＞0.05），尚不能認為兩組之間存在差異，具有可比性；治療后，兩組中醫癥狀積分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組較對照組降低更明顯。

2.2.3 兩組患者IBS-QOL 評分比較 結果見表2。

由表2 可知，與治療前比較，兩組IBS-QOL 積分均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療前，觀察組與對照組8 個維度積分比較，尚不能認為存在差異（P＞0.05），具有可比性；治療后，在“健康憂慮”和“飲食限制”維度上，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組療效更佳；在“煩躁不安”“沖突行為”“身體角色”“社會反應”“異性概念”“家庭關系”維度上，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組IBS-D 患者IBS-QOL 評分比較 （分，±s）

表2 兩組IBS-D 患者IBS-QOL 評分比較 （分，±s）

組別 例數 時間節點 煩躁不安 沖突行為 身體角色 健康憂慮 飲食限制 社會反應 異性概念 家庭關系對照組 46 治療前 78.67±20.64 65.48±14.73 77.76±22.89 73.15±17.94 68.73±18.96 79.67±20.59 84.18±19.97 75.69±24.88治療后 84.17±11.08 87.47±11.83 87.39±11.74 83.58±12.43 83.36±17.32 89.23±14.85 96.07±3.19 83.02±15.74 t 值 -2.048 -7.894 -3.539 -3.241 -3.864 -2.754 -3.988 -2.089 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000觀察組 45 治療前 79.12±18.64 65.89±15.12 79.04±22.42 73.95±17.62 68.87±17.16 80.63±16.94 86.17±19.29 76.45±23.18治療后 86.44±11.52 91.33±22.15 90.57±11.44 91.87±14.5 90.42±12.15 91.93±15.23 95.78±8.07 87.04±17.96 t 值 -2.241 -6.363 -3.037 -5.268 -6.875 -3.348 -3.183 -2.423 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000治療前t/P 值 0.109/0.913 0.131/0.896 0.269/0.789 0.215/0.830 0.037/0.971 0.243/0.809 0.483/0.630 0.151/0.880治療后t/P 值 0.958/0.341 1.034/0.305 1.308/0.194 2.928/0.004 2.255/0.027 0.856/0.394 -0.225/0.823 1.136/0.259

2.2.4 兩組患者中醫證候療效比較 結果見表3。

表3 兩組IBS-D 患者中醫證候療效比較 ［例（%）］

由表3 可知，觀察組的總有效率為89.00%，對照組的總有效率為68.00%，兩組中醫證候療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組療效更佳。

2.2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 對照組出現口干和惡心各1 例，不良反應總發生率為4.35%；觀察組出現口干1 例，皮疹1 例，頭暈1例，不良反應總發生率為6.67%。兩組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且均未影響治療，也未發生嚴重不良反應。

3 討 論

IBS-D 在全球的發病率較高［6］，在調查中發現，不同國家、不同地區、不同年齡段、不同性別人群的患病率差異較大。目前認為IBS-D 主要是由于胃腸動力異常導致的［7］，由于腸道感染發生炎癥或情緒刺激后影響腸道蠕動，收縮幅度過高，腸道表現為一種高反應性，稍有刺激較常人腸道蠕動增強，導致大便次數增多，便質稀溏。中醫學中沒有IBS-D 的病名，多將腹瀉、排便急迫感歸屬于“泄瀉”，腹痛、腹脹歸屬于“腹痛”的范疇［8］。導師根據多年的臨床經驗，總結IBS-D 病位在腸，與肝、脾、腎有關，初期多因脾虛，脾虛則生濕，濕盛則濡泄；病程日久繼而影響腎陽，火不暖土，陽氣乏源，終致脾腎陽虛，令人洞泄不止。故應重視脾腎陽虛對于IBS-D 發生的重要性。

馬來酸曲美布汀片對消化道的平滑肌具有雙向調節作用，作用于細胞膜上的K+和Ca2+通道［9］，通過抑制K+通道，使細胞膜去極化，興奮平滑肌，促進腸道的蠕動；通過阻斷Ca2+通道，減少細胞膜內的Ca2+濃度，降低興奮性，減慢腸道的蠕動。在消化道平滑肌蠕動過慢時，它還可以作用于腎上腺素受體，減少腎上腺素的合成與釋放，增強平滑肌的運動節律性；當平滑肌運動過快，腸道處于高反應性時，則作用于膽堿能受體，減少乙酰膽堿的合成與釋放，降低平滑肌的亢奮狀態［10］。這兩個機制都能有效調節胃腸動力異常。

張景岳曾指出“泄瀉之本無不由脾胃……腎為胃之關，開竅于二陰……腎中陽氣不足，則命門火衰……令人洞泄不止也”。腎為先天之本，人體陰陽的根本來源于腎中陰陽，脾運化水谷和水液的功能依賴腎中陽氣的溫煦，而腎中陰陽又靠后天之本脾胃所化生的水谷精微的滋養。導師深諳其理，認為“腎強則脾得以運，脾強則腎得以養”，脾腎陽氣充足后人體津液輸布才能正常，故臨床上多采用“溫”法，用溫脾止瀉膠囊治療此病。溫脾止瀉膠囊由四神丸和參苓白術散合方加減化裁而來［11］，方中以四神丸溫腎暖脾、固腸止瀉，配參苓白術散益氣健脾、淡滲利濕，并加白芍、延胡索、蟬蛻增加止痛之效。脾腎陽虛之泄瀉，其病機一方面是由腎陽不足，火不暖土，土失溫煦，則濕不得以化；另一方面是由脾虛生濕，濕多則成五泄，故以四神丸、參苓白術散合方，共奏溫腎暖脾、祛濕止瀉之功。健脾祛濕以絕其源，溫腎暖脾以固其本，所謂“正氣存內，邪不可干”，諸法并用，標本兼顧，使泄瀉得止，諸癥自愈。脾腎陽虛證患者平素腹部怕冷，食冷飲或受涼后癥狀均會加重，經常有不敢食冷飲的顧慮，或天氣變冷，進入空調屋后就會害怕自己出現泄瀉等癥狀的焦慮情緒。中醫藥從本入手，改善患者的體質，不僅有效提高患者的生活質量，且在“健康憂慮”和“飲食限制”維度上作用較明顯（P＜0.05）。

研究結果顯示，溫脾止瀉膠囊聯合馬來酸曲美布汀片獲得了較好的療效。通過中西醫結合治療，中藥溫腎暖脾、祛濕止瀉、緩急止痛；西藥降低腸道的高敏感性，減慢平滑肌的蠕動，增加糞便在腸道的停留時間，共同改善腹瀉、腹痛、腹脹、排便急迫感等癥狀，還可以提高患者的生活質量，尤在“健康憂慮”和“飲食限制”維度上作用較明顯，也并未發現新增的不良反應。但是本研究尚有不足之處，樣本量小，觀察指標多為主觀感受，可以適當擴大樣本量，增加胃動素、IL-8、5-HT 等客觀指標。