急診科信息化建設與應用

鮑俊安 季 磊 王曉燕

(中國人民解放軍總醫院計算機室 北京 100853) (中國人民解放軍66072部隊組織編制信息室 北京 100041)

1 引言

隨著《加強急診室(科)建設方案》的實施，國內醫院急診科得到快速發展，同時也帶動了急診信息化建設[1]。目前國內已有多家醫院對急診科信息化進行研究，如中部戰區總醫院、東部戰區總醫院、天壇醫院等，且多以急診科管理系統的結構體系結合醫院實際情況來展開。

中國人民解放軍總醫院急診科信息化建設較晚，劃分區域多，包含急診門診、發熱門診、留觀區、輸液區、搶救間、監護室、急診病房7個區域，還配備急診藥房、檢驗等，基本屬于一家小型醫院的配置；業務需求比較特殊，如搶救間和留觀區，管理方式和治療過程等原因導致其同時包含門診和住院業務。急診科為解決信息化問題，考察數家大型醫院、試用過多套信息系統，雖各有特色，但仍未找到一個能完全滿足其業務需求的方案[2]。隨著國內急救醫療服務的發展及醫院信息化日益完善，急診科的問題更加突出，如何利用信息化手段幫助急診科提高工作效率及加強醫療管理也逐漸成為提升醫院整體醫療效率的主要問題[3-4]。醫院計算機室于2014年開始對急診科進行調研，調研急診業務需求，從急診搶救間開始逐步完成對急診信息化的升級建設。

2 急診科信息化建設與應用

2.1 概述

醫院急診科分門診和住院管理兩部分，見圖1。其中門診管理部分患者數量多、流動快，醫護人員對患者就診信息的時效性和互通性要求高，但信息化相對滯后，所以升級主要圍繞實現數字化和急診科內部數據互聯互通展開。采用與第3方合作的方式逐步實現急診科各區域的信息化升級，其中計算機室負責醫療業務信息化升級，第3方負責護理業務信息化升級，雙方之間數據交互采用數據庫直連、Web Service接口、客戶端集成等多種方式，打通各區域間的通道，實現數據互通，提高急診科工作效率。

圖1 急診科室結構

2.2 預檢分診

作為急診的入口，平均每天分診近600名患者，不僅要采集生命體征信息，還要根據病情迅速分流患者并做記錄，見圖2。工作量很大，亟需一套分診系統來輔助護士工作。從信息化角度分析，分診系統負責在急診科各個系統之間傳輸患者信息，起到樞紐作用，在設計時首先要保證患者信息能通過分診系統在急診各系統之間無障礙傳輸，其次要簡化操作流程，提高工作效率。急診分診系統采用合作開發方式完成，通過Web Service接口集成，分診系統實現與急診科其他工作站的對接。配合身份證和醫保卡讀卡器、生命體征采集儀器，分診系統實現一鍵式提取患者基本信息和體征信息。同時分診系統還定制模板，根據癥狀快速定級和評分，通過簡單的點選即可快速劃分患者去向。分診系統的應用打通了預檢分診與急診科其他區域之間的通道，保證急診患者信息的順暢流轉，提高急診搶救效率及急診病歷的準確性，同時提高預檢速度，實現分診過程標準化[5-6]。

圖2 預檢分診

2.3 搶救間

2.3.1 醫療業務 急診搶救間業務相對特殊，在信息化升級之前搶救間完全是手工作業，不僅效率低下且無法與其他區域實現數據互通，為實現搶救間信息化，計算機室開發急診專科工作站。該工作站根據搶救間業務需求定制開發，實現患者檢查、檢驗、會診、處方、費用與醫囑相關聯，形成以醫囑為核心的閉環管理[2]，同時該站連通檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)、醫學影像存儲與傳輸系統(Pictures Archiving and Communication System，PACS)、會診、處方、收費等環節，可查看患者在本院歷次就診的檢查檢驗、病歷等信息，會診申請通過住院醫生站可直接接收，處方信息直接發往急診藥房，費用信息直接提交門診收費等，見圖3,徹底解決搶救間信息孤島問題。

圖3 專科工作站數據互通

2.3.2 護理業務 采取合作方式開發急診護理工作站，計算機室提供數據接口，負責數據讀寫，第3方完成業務功能開發。該站配合急診專科工作站使用，通過接口同步搶救間患者信息，主要包括醫囑執行、生命體征采集、護理記錄、出入量統計等功能，其中醫囑通過掌上電腦(Personal Digital Assistant，PDA)掃碼執行，執行時通過接口向醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)回寫執行時間、執行人等信息，執行完成后自動生成醫囑執行記錄。生命體征信息采用與心電監護儀對接方式采集，通過監護儀接口將患者體征信息采集存儲并展現在前端，對于醫護人員分析患者病情變化有參考意義。護理記錄由患者治療過程中實時記錄的病情、出入量、導管等信息自動生成，減輕護士工作量。急診專科工作站和護理工作站的應用完全替代搶救間的手工作業方式，極大提高搶救間醫護人員工作效率。

2.4 急診門診

與普通門診業務基本相同，但對患者數據的時效性、互通性及工作效率有更高的要求。由于全院統一的門診醫生站不便與急診分診對接，且急診仍有新的需求，經過調研分析采用合作方式重新開發急診門診醫生站。計算機室負責接口實現，考慮到接口的通用性、數據的規范性及業務流程的統一，開發涵蓋門急診業務的通用接口，根據業務劃分處方、檢查、檢驗、會診、計價、病歷等模塊，每個模塊包含常用業務功能，通過集成該接口系統可快速實現與院內HIS、LIS、PACS、電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)等對接，解決數據互通問題，同時后端完全回收前端產生的數據，保證患者就診數據的完整性和安全性。第3方負責急診門診醫生站的前端功能實現，通過與分診系統對接該站可直接獲取患者分級及生命體征信息，使醫生對患者病情有大致了解。病歷部分參照住院病歷書寫方式，增加導入功能，醫生通過簡單的點選即可導入患者體征數據、檢查檢驗結果及處置等信息，提高病歷書寫效率。此外該站引入醫囑概念，醫生下達藥療醫囑后系統自動拆分出處方單和治療單，簡化醫生操作流程。

2.5 輸液區與留觀區

對于就診后需留下輸液或治療以及搶救間病情緩和的患者，可轉至輸液區或留觀區，這兩個區域使用留觀工作站，根據用戶權限區分系統功能。分診系統與急診門診醫生站、留觀工作站的數據互通，通過患者ID即可在留觀工作站中載入患者在上一區域的治療信息。對于輸液治療，該站通過接口獲取治療醫囑及計價套餐信息并回寫實際費用信息，實現對藥品的核對及計價管理；對于留觀治療，不僅包含患者用藥，還要記錄患者治療過程中的體征、出入量等信息及書寫護理記錄，因此還包含醫囑執行、生命體征、護理記錄等功能。留觀工作站合并原有的輸液和執行地計價系統，同時引入輸液流程和患者就診過程管理，使輸液區和留觀區在提高工作效率和加強患者管理方面都有較大提升。

2.6 發熱門診

相對獨立，與急診科其他區域之間幾乎沒有患者流轉，同時業務相對復雜，涵蓋門診、輸液和留觀3個區域。患者就診時醫生需通過急診門診醫生站開具診斷、處方、檢查檢驗等，就診后一些患者需要輸液治療，治療后當日離院，此時需通過留觀工作站管理患者輸液流程與計價；少數患者由于病情較重需留院治療，則通過急診專科工作站詳細記錄治療過程中的各項信息并形成病歷。該區域業務復雜，雖然進行了信息化升級但仍存在優化空間，如信息系統數量多，患者在不同治療階段需由人工轉入不同的信息系統。

2.7 急診病房與監護室

屬于住院管理，其患者主要來源于急診搶救間和留觀區。這兩個區域使用全院統一的住院醫護工作站，通過該系統可查看患者歷次就診及治療信息，急診科的信息化升級進一步加強急診科門診與住院管理區域之間的數據互通。對于急診監護室，由于其特殊的護理需求，現有的護理系統功能已不能滿足監護室的護理需求，為此針對特護單記錄、出入量記錄、評分等方面進行升級，目前正在進行中。

3 思考

3.1 不足

急診患者涉及多個科室，尤其是急診搶救間，各科室醫生需要實時關注搶救間中由本科室負責的患者情況。由于醫院急診電子病歷和生命體征信息沒有完成與其他信息系統的集成，目前采用網頁查詢和安裝急診信息系統兩種方案解決其他科室醫生查看搶救間患者治療情況的問題，但是無論從信息化建設者還是用戶的角度來看這兩種方案都不夠好，如何從數據和應用層面對急診電子病歷和生命體征信息進行集成是亟需解決的問題。

3.2 發展方向

隨著國家政策的鼓勵、醫療行業和信息技術的發展，新的需求也不斷被發掘出來。例如近年來倍受關注的院前急救，2018年國務院印發的《促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，指出要推進院前急救車載監護系統與區域或醫院信息平臺連接，做好患者信息規范共享、遠程急救指導和院內急救準備等工作，提高急救效能，2019年印發的《國務院關于實施健康中國行動的意見》更是指出要提高院前急救等應急處置能力。可見國家對于院前急救的重視，如果完成醫院與急救中心系統的對接，急救中心就可根據醫院的實時床位、人員情況等信息進行調度，縮短路途中的時間，同時急救人員在救護車中就可將患者發病、救治情況等信息上傳到醫院，醫生在患者來院前了解患者大致情況，為救治節省寶貴時間。在技術方面，5G技術逐步成熟，如何利用5G網絡在保證數據安全的情況下將患者在院前的生命體征、救治過程、音視頻等信息實時傳輸到院內，提高急診救治的成功率[7]值得深入思考。

4 結語

信息系統作為醫護人員工作的輔助工具，其目的是減輕醫護人員工作量，提高工作效率，同時記錄治療過程中的各項數據，為后期教學、科研等工作提供依據。此次升級建設考慮到急診救治的特殊性，實現救治全程數字化及各區域的數據互通，同時結合業務流程的優化，顯著提高醫護人員工作效率；規范的數據傳輸、存儲及文書書寫保障各環節有據可查，提高醫療質量；豐富且準確的統計查詢功能為管理提供可靠依據，增強管理水平[8]。同時經過梳理發現急診搶救間電子病歷在互聯互通方面的不足，找到新的發展方向，在各科室共同努力下，醫院急診信息化將進一步發展，為患者就診提供更好的服務。