他克莫司與環孢素主導肝移植術后免疫治療致腎損傷的隊列研究

趙 敏,李亞娟,景桂霞,高 媛,張文瑞,王 鴿,沙保勇,高 巍*

0 引言

原位肝移植(Orthotopic liver transplantation,OLT)是終末期肝病的有效治療手段，目前，術后排斥反應發生率逐漸降低，而與免疫抑制相關的并發癥發生率逐漸升高。急性排斥反應(Acute rejection,AR)術后早期較常見，腎臟損害是肝移植手術圍術期最常見的并發癥之一，嚴重影響患者的長期生存率[1]。肝移植手術中的血流動力學波動、缺血再灌注損傷和炎性反應等因素可造成腎功能損害，研究表明,移植受者還會受到與免疫抑制治療相關的腎損傷。目前臨床上應用的免疫抑制劑有糖皮質激素類、微生物代謝產物類等，其中最顯著的是鈣調磷酸酶抑制劑(Calcineurin inhibitors,CNIs)引起的腎毒性[2]，而CNIs相關的腎損傷主要發生在肝移植術后最初的數周內[3]。CNIs類藥物目前是絕大多數移植中心免疫抑制方案中的主要組成部分，常用的為他克莫司(Tacrolimus,TAC)和環孢素(CyclosporineA,CsA)。TAC是一種大環內酯類抗生素，而CsA是一種環形多肽。二者都可以通過抑制IL-2介導的T細胞活化而發揮免疫抑制作用，而TAC還可以抑制IL-10的產生來發揮作用，IL-10可以加重移植物排斥反應，故TAC免疫抑制作用約為CsA 的100倍[4]。二者還可以通過損傷和收縮血管導致GFR下降，而慢性腎間質纖維化與CsA增加轉化生長因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)表達有關，TGF-β被認為是最重要的促纖維化因子之一，在腎小球硬化和腎間質纖維化中有著極為重要的作用[4-6]。TAC主要不良反應有腎毒性、神經毒性、糖耐量減低，而高血壓、高脂血癥和肝損害在服用CsA的移植受者中常見[7]。近年來TAC應用越來越廣泛，但是臨床上對于TAC與CsA所致腎損傷的比較鮮有報道。本研究旨在比較肝移植術后急性排斥反應期內應用TAC或CsA對腎功能的損傷程度來證明TAC腎毒性顯著低于CsA。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性納入西安交通大學第一附屬醫院2016年6月至2017年6月接受肝移植的患者，年齡18～75歲，術后均接受8 d以上三聯免疫抑制治療，即在嗎替麥考酚酯、糖皮質激素基礎上，聯合TAC 或CsA，并將患者分為TAC組或CsA組。排除多次肝移植、住院期間因手術并發癥原因死亡患者。

1.2 研究方法 按CNIs藥物的不同將患者分為2組：TAC組或CsA組，比較兩組患者術前與術后用藥前腎功能的生化指標變化來探究手術本身對腎功能的影響。患者基本信息由2人核對錄入之后與第3人再次核對，包括：住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術日期、術后使用藥物日期、方式及劑量、用藥后復查全血TAC或CsA濃度時間及其具體值、使用藥物劑量的調整及調整時間、術前及術后1～8 d內腎功能相關指標腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,GFR)、肌酐(Creatinine,Cr)、尿素氮(Urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acid,UA)，其中術前和用藥前的生化指標分別采取術前最后1次和術后第1天首次測量值。GFR是反映腎功能的直接指標，根據美國腎臟基金會的建議使用估算法測定，即eGFR，在簡化的腎臟病膳食調整研究公式(MDRD)基礎上添加我國種族的系數研究出適合中國人的MDRD公式[8]，即eGFR=175 ×Scr-1.234×Age-0.179[×0.79 if female]。其中Scr(mg/dl):血清肌酐；Age(歲):年齡；female:女性。

1.3 統計學分析 對腎功能相關的各項指標用R語言統計系統進行單因素及多因素回歸分析得出HO：β(95%CI)及相應的P值，然后對兩組腎功能進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的分組信息 共收集患者93例，其中1年內進行2次肝移植、住院期間因手術并發癥原因死亡排除2例，故最終入組91例患者。其中TAC組48例，CsA組43例。

2.2 兩組患者一般資料比較 TAC組患者身高、術前肌酐及冠心病患病率均高于CsA組(P<0.05)，說明其術前腎功能情況及心功能情況略差；給藥前兩組腎功能指標及年齡、合并癥等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明二者具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.3 肝移植術前與術后用藥前腎功能生化指標比較 與肝移植術前比較，術后應用CNIs前BUN和Cr升高，eGFR降低，差異有統計學意義(P<0.05)，表明肝移植手術本身可以導致腎損傷(圖1)。

圖1 肝移植術前與術后用藥前腎功能生化指標比較

2.4 用藥后8 d內eGFR的單因素及多因素回歸分析 經單因素分析得：術前和用藥前尿素、術前和用藥前肌酐、術前和用藥前尿酸、術前和用藥前尿素與肌酐比值(N1、N2)、術前與用藥前eGFR、乙肝、肝性腦病、肝腎綜合征及用藥持續時間對用藥后eGFR的影響均具有統計學意義(P<0.05)。見表2。經多因素分析得：eGFR的正向影響因素包括TAC組、術前eGFR、用藥持續時間，結果顯示，相比CsA組，TAC組eGFR值增加19.63 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)；術前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，所得eGFR值增加0.66 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)；用藥時間每增加1 d，eGFR值增加8.45 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。eGFR負向影響因素為肝性腦病，結果術前患肝性腦病者比不患病者eGFR值降低31.47 ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。見表3。

表2 用藥后8 d內eGFR的單因素回歸分析

表3 用藥后8 d內eGFR的多因素回歸分析

2.5 術后8 d肌酐的單因素及多因素回歸分析 見表4、表5。

表4 術后8 d肌酐的單因素回歸分析

表5 術后8 d肌酐的多因素回歸分析

經單因素分析得：性別、身高、體重、術前和用藥前尿素、術前和用藥前肌酐、術前和用藥前尿酸、術前和用藥前尿素與肌酐比值(N1、N2)、術前與用藥前eGFR、門脈高壓、肝性腦病、肝腎綜合征及用藥持續時間對用藥后Cr的影響均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。經多因素分析得：在調整了乙肝、丙肝等混雜因素之后，肌酐的負向影響因素包括TAC組、術前與用藥前eGFR、用藥持續時間，結果顯示，相比CsA組，TAC組肌酐值減少8.58 μmol/L(P<0.01)；術前和術后用藥前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，所得肌酐值分別減少0.18、0.16 μmol/L(P<0.01)；用藥時間每增加1 d，肌酐值降低3.46 μmol/L(P<0.01)。

2.6 術后8 d尿素的單因素及多因素回歸分析 經單因素分析得：年齡、術前和用藥前尿素、術前和用藥前肌酐、術前和用藥前尿酸、術前和用藥前尿素與肌酐比值(N1、N2)、術前與用藥前eGFR、原發性肝癌、乙肝、肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血及用藥持續時間對用藥后BUN的影響均具有統計學意義(P<0.05)，見表6。經多因素分析得：尿素的正向影響因素為肝腎綜合征，結果術前肝腎綜合征患者尿素值增加4.93 mmol/L(P<0.01)。尿素的負向影響因素為TAC組、用藥前eGFR、用藥持續時間，結果顯示，相比CsA組，TAC組尿素值減少1.57 mmol/L(P<0.05)；術后用藥前eGFR每增加1 ml/(min·1.73 m2)，尿素值減少0.05 mmol/L(P<0.01)；用藥時間每增加1 d，尿素值減少1.08 mmol/L(P<0.01)。見表7。

2.7 術后8 d尿酸的單因素及多因素回歸分析 經單因素分析得：TAC組、術前和用藥前尿素、術前和用藥前肌酐、術前和用藥前尿酸、術前與用藥前eGFR、門脈高壓、肝腎綜合征及術后開始用藥時間對用藥后UA的影響均具有統計學意義(P<0.05)。經多因素分析得：尿酸的正向影響因素包括用藥前尿酸，結果用藥前尿酸每增加1 μmol/L，所得肌酐值增加0.90 μmol/L(P<0.01)。尿酸的負向影響因素包括TAC組、糖尿病，結果顯示，相比CsA組，TAC組肌酐值減少44.55 μmol/L(P<0.01)；術前糖尿病患者比非糖尿病者肌酐值減少54.23 μmol/L(P<0.01)。見表8、表9。

表6 術后8 d尿素的單因素回歸分析

表7 術后8 d尿素的多因素回歸分析

表8 術后8 d尿酸的單因素回歸分析

表9 術后8 d尿酸的多因素回歸分析

3 討論

AR是肝移植術后最常見的并發癥，也是導致移植肝功能減退或無功能的最主要原因之一，大多數AR可通過使用免疫抑制劑得到緩解。因此，移植后堅持使用免疫抑制劑是預防排斥反應和移植失敗的決定性因素[9]。而AR期內急性腎損傷的發生會降低移植物的存活率，并且是慢性腎損傷的重要因素之一，在一定程度上可能會導致CNIs的啟動延遲，甚至術后死亡率的上升[10]，嚴重影響手術成功率、住院時間和長期生存率等。因此，加強圍術期腎功能保護尤為重要。本研究對91例肝移植患者進行回顧性分析，以eGFR為主要指標，肌酐、尿素、尿酸為次要指標分別進行回歸分析得出結果：兩種藥物單因素回歸分析除尿酸外均無統計學意義，但肝移植患者AR期腎功能受多種因素影響，經過多因素回歸分析后均得出陽性結果。另外，術前腎功能狀態及用藥時間對術后腎功能的影響也具有統計學意義，如術前GFR對術后GFR和肌酐的影響，用藥時間的增加對術后GFR、肌酐和尿素的影響，隨時間的延長腎功能處于逐漸恢復的狀態，無論肝移植手術本身還是術后用藥初期對腎功能的損傷都是可逆的。

正常情況下，GFR受許多生理和病理狀況的影響。當腎臟發生病變時，可以引起GFR降低[11]，而升高見于糖尿病腎病早期、巨人癥等[12-13]。本研究證實，在急性排斥反應期內，TAC組eGFR比CsA組增加了19.63 ml/(min·1.73 m2)。肝性腦病常發生于各種類型肝硬化的終末期，術前有肝性腦病的患者在經歷麻醉與手術的雙重影響后,比不患肝性腦病者eGFR降低31.47 ml/(min·1.73 m2)是符合臨床實際的。有研究證實，CsA治療使患者腎功能持續惡化，轉換為TAC后，肌酐水平和GFR穩定甚至改善，腎功能逐漸恢復[14]。肌酐值升高說明腎臟代謝廢物的能力下降，營養不良、肌肉萎縮、限制蛋白、女性、活動性肝病、老齡等均可降低其濃度，而酮癥、高血糖、頭孢菌素等因素可以升高其濃度[15]，故在調整乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎及性別的影響后分析得出,TAC組肌酐低于CsA組。肝移植術后急性排斥反應期內腎功能隨時間處于快速恢復狀態，肌酐值處于下降趨勢，此時期內肌酐值的輕微升高都有引發急性腎損傷或腎衰竭的風險，肌酐值高于正常上限多反映腎功能受損，可以較準確地反映腎實質受損的情況，所以在肝移植術后急性腎損傷的分級診斷中，肌酐的敏感性和特異性是不容忽視的。有研究證明，在接受TAC治療的患者中，平均肌酐清除率較高[16]。血液中尿素氮的含量是腎功能變化的一項重要指標，其濃度在高蛋白飲食、消化道出血、感染及充血性心力衰竭時可升高；在慢性肝病、大量飲水及低蛋白飲食時可降低[17]。當腎功能下降到中等程度時尿素氮才會升高，故多元回歸中提示肝腎綜合征患者的血尿素氮升高4.93 mmol/L是符合實際的。較高的尿酸可以預測進行性腎損害，還有助于腎臟病變的早期診斷[18]。本研究中糖尿病患者比非患病者尿酸降低54.23 μmol/L，考慮為糖尿病患者多尿造成尿酸排出增加所致。

研究顯示，TAC在肝移植術后患者中的應用是安全有效的，可以防止組織排斥和延長生存期，對提高移植的成功率、降低毒性和不良反應、提高患者生存質量、減少經濟負擔具有重要的臨床意義[19]。TAC在預防移植后急性排斥反應以及改善移植物存活方面的安全性和有效性已在許多臨床試驗中得到驗證。有研究同時比較了TAC與CsA在肝移植術后12個月的作用，TAC的急性和慢性排斥事件顯著減少[20]。還有研究報道，TAC比CsA能更有效地改善腎功能[21]，術后接受CsA的患者腎功能明顯惡化[22]。在一項大規模前瞻性研究中，低劑量他克莫司、霉酚酸酯和潑尼松在急性排斥反應、移植物存活1年和2年的腎功能方面均優于基于環孢菌素和西羅莫司的方案[16]，這與我們的研究結果一致。本研究采用R語言統計方法對較少的樣本量進行單因素及多因素回歸分析，并排除各種混雜因素的影響，增加了結果的真實性。

綜上，肝移植手術可導致腎損傷。在急性排斥反應期CNIs類藥物所致腎損傷中，與CsA組比較，TAC組各項腎功能指標均具有統計學意義，說明TAC對腎功能的損傷程度低于CsA組，可為肝移植術后選擇免疫抑制劑治療提供參考。