晚期非小細胞肺癌一線吉非替尼治療后的耐藥時間分析

徐佳歡，王新年，黃 新，趙 立，徐小嫚

0 引言

在中國，肺癌的發病率和死亡率居各種惡性腫瘤之首，而肺癌中又以非小細胞肺癌(NSCLC)多見。大多數患者在發現肺癌時已處疾病晚期，失去最佳手術機會。傳統的放化療作用有限，且不良反應較大。相比之下，選擇肺癌靶向藥可緩解臨床癥狀、減少治療的不良反應、使用方便、可延長無進展生存時間(PFS)，受到臨床青睞。EGFR突變是精確治療中最常見的靶點，占亞洲晚期NSCLC患者的50%～60%[1]。然而，靶向藥不可避免地在幾個月到幾年內出現耐藥問題。在肺癌靶向藥中最常用的是Ⅰ代表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)中的吉非替尼。本文旨在通過收集選擇吉非替尼一線治療的晚期NSCLC患者的數據，從病史、檢驗學、影像學、基因檢測等方面分析與耐藥時間的關系，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性分析。選取2015年1月至2019年10月中國醫科大學附屬盛京醫院就診的晚期NSCLC，并選取吉非替尼為一線治療的患者作為研究對象。納入標準：①病理學診斷明確的NSCLC患者，且有EGFR基因突變；②第8版國際肺癌TNM分期為ⅢB期～Ⅳ期；③至少有一個可測量的腫瘤病灶；④選擇吉非替尼一線治療并按說明書劑量正確服藥；⑤無重要臟器功能障礙。排除標準：①有其它惡性腫瘤病史；②同時期聯合手術、放化療、免疫、中藥等其它治療；③既往使用過EGFR-TKI；④非嚴重不良反應而自行減量或停藥者；⑤未按醫囑定期復查。

1.2 研究內容 收集患者吉非替尼治療前的資料，包括：①一般資料：姓名、性別、年齡、吸煙史；②檢驗參數：癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白19片段(CY211)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、中性粒/淋巴細胞比值(NLR)、乳酸脫氫酶(LDH)、血紅蛋白(Hb)；③影像學參數：腫瘤最大徑、是否有胸腔積液、器官轉移情況(肺、骨、肝、腎上腺)；④EGFR突變類型；⑤腫瘤TNM分期。

1.3 研究方法 按RECIST1.1標準，患者在吉非替尼治療期間，每1～2個月對肺、骨、腦、腹部等常見轉移部位進行影像學復查，若靶病灶(所有累及器官)最長徑總和增加≥20%，且絕對值增加5 mm，或出現新病灶，則認為疾病進展(PD)，即對吉非替尼產生耐藥。依據Jackman等[2]發表的關于EGFR-TKI獲得性耐藥標準，接受EGFR-TKI單藥治療后客觀上的臨床獲益包括完全緩解、部分緩解或是超過6個月的疾病穩定(依照RECIST或WHO標準)。且研究發現，大多數患者在口服吉非替尼約12個月后出現PD[3-5]。將患者吉非替尼單藥一線治療后的耐藥時間分為耐藥(耐藥時間≤6個月)、中度敏感(6個月<耐藥時間≤12個月)、敏感(耐藥時間>12個月)3組，研究上述各因素在不同耐藥時間分組間是否有統計學意義。

2 結果

最后納入符合標準對象110例，其中男31例，女79例；年齡33～86歲，平均年齡(60.85±9.98)歲；耐藥組20例，中度敏感組54例，敏感組36例。

2.1 單因素的組間差異性分析 結果見表1。其中，3例EGFR罕見突變中2例為21外顯子L861Q突變，1例為18外顯子突變；1例EGFR多重突變為21外顯子聯合20外顯子突變。由表1可看出，年齡≥65歲、CY211、NLR≥4、高LDH、肝轉移均滿足P<0.05，這些指標在不同耐藥時間分組間有顯著性差異。

2.2 相關性分析 將上述5個組間有顯著差異的指標與耐藥時間分組進行Spearman相關性分析，結果見表2。

表1 吉非替尼治療晚期NSCLC耐藥時間的單因素分析

表2 吉非替尼治療晚期NSCLC耐藥時間的相關危險因素分析

由表2可以看出，這5個指標的P值均<0.05，均與耐藥時間存在顯著的相關關系。其中，年齡≥65歲與耐藥時間呈正相關關系，年齡大者預示著耐藥時間較長。CY211、NLR≥4、高LDH、肝轉移與耐藥時間呈負相關關系，高CY211、高NLR、高LDH、肝轉移預示著耐藥時間較短。

2.3 回歸分析 將上述5個相關指標與耐藥時間分組進行多元有序Logistic分析，篩選出P<0.05的指標，結果見表3。

表3 吉非替尼治療晚期NSCLC耐藥時間的獨立危險因素分析

由表3可以看出，年齡<65歲、NLR≥4、肝轉移是耐藥時間短的獨立危險因素。

3 討論

吉非替尼自2003年成為首個FDA(美國食品和藥品監督管理局)批準的用于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者一線治療的靶向藥物后，在臨床上的有效性和安全性得到廣泛認可，但其耐藥問題仍然棘手，個體患者的耐藥時間差異性較大。隨著對吉非替尼的耐藥機制探索地不斷深入，科研者們發現EGFR-TKI耐藥是因為產生了新的EGFR突變位點，并依據耐藥靶點相繼研發了Ⅱ代、Ⅲ代EGFR-TKI，但NSCLC對Ⅲ代EGFR-TKI也產生了耐藥，目前Ⅳ代EGFR-TKI正在研發中。由于取材、技術、經濟等問題限制，不能滿足所有患者均可獲取合格標本進行一系列分子生物檢測，故總結臨床參數與耐藥時間的關系，在臨床實踐中發現有效、快速、方便的參數用于預后評估，為臨床醫生提供參考價值。

在本研究中，我們得出年齡<65歲是耐藥時間短的獨立危險因素，與既往研究結果相似。國內、國外均有Meta分析得出，具有EGFR敏感突變(19外顯子缺失、21外顯子L858R點突變)的晚期NSCLC老年(≥65歲)患者，與年輕患者相比，在接受EGFR-TKI治療后PFS更長[6-7]。Tsai等[8]發現具有EGFR罕見突變(18外顯子G719X突變、20外顯子S768I突變、21外顯子L861Q等，20外顯子T790M突變、20外顯子插入突變除外)的Ⅳ期肺腺癌患者中，老年(≥65歲)患者與年輕患者相比，在接受EGFR-TKI治療后PFS更長。這可能與老年人機體代謝緩慢，腫瘤生長速度相對較慢相關。但對于EGFR突變的NSCLC，不同年齡階段的腫瘤生物學行為差異仍需進一步研究。

本研究得出高CY211與耐藥時間短相關，但不是獨立相關，提示治療前血中高CY211可能是影響PFS短的重要因素，這與既往研究相符。有研究表明，血清腫瘤標志物能反映腫瘤細胞轉化的過程，檢測腫瘤標志物的表達對腫瘤的診斷、療效及預后評價有良好的作用[9]。血清中CY211是檢測NSCLC，特別是肺鱗狀細胞癌的一種腫瘤標志物，與腫瘤TNM分期、病程及預后有關，可作為疾病判斷的參考指標[10]。Ren等[11]通過多因素Cox回歸分析證實了CY211高表達是影響晚期NSCLC生存的重要因素，但不是影響OS的獨立因素。研究發現，外周血中高水平的CY211(超過正常上限)者預后較差[12]。一些研究還指出，治療前后CY211水平下降幅度≥30%可作為晚期NSCLC患者的獨立預后因素[11]。

本研究得出NLR≥4與耐藥時間短獨立相關，提示血NLR升高預示著PFS更短，這與既往研究類似。外周血NLR升高，是全身非特異性炎癥反應的替代標志物，已被證明是多種惡性腫瘤(包括NSCLC在內)的不良預后因素[13]。Lin等[14]證實了在接受Ⅰ代EGFR-TKI治療的EGFR突變陽性的NSCLC患者中，NLR升高(≥3.5)是PFS和OS更差的獨立預后因素。Aguiar-Bujanda等[15]則發現接受EGFR-TKI的EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者中，NLR≥4.39者預后不佳。NLR升高作為癌癥患者預后不良因素的機制尚未得到證實。越來越多的證據揭示了涉及炎癥和癌癥的分子和細胞途徑，表明炎癥有助于腫瘤細胞的增殖、血管生成和轉移。體外研究表明，中性粒細胞可以抑制淋巴細胞誘導的細胞毒性活性，當中性粒細胞和淋巴細胞共同培養時，抑制程度與中性粒細胞數目成正比[16]。中性粒細胞和淋巴細胞之間的相互作用可能是另一個潛在的機制。然而，NLR的界值因研究而異，研究范圍為2.11～5.00，盡管有Meta分析得出最佳界值為4，但目前最佳界值仍無統一定論[17-19]。

本研究得出高LDH與耐藥時間呈負相關關系，但不是獨立相關，提示治療前血中高LDH可能是影響PFS短的重要因素，與既往研究符合。研究表明，高血清LDH水平與NSCLC預后不良相關[20-21]。Inomata等[22]發現，在Ⅰ代EGFR-TKI治療前血清高LDH水平的EGFR突變陽性的NSCLC患者，與血清LDH水平較低的患者相比，PFS、OS均較短。LDH是一種胞質酶，可逆地催化丙酮酸轉化為乳酸，完成糖酵解的最后步驟。由于腫瘤細胞的高代謝需求，造成相對低氧，尤其在腫瘤中心。LDH由低氧誘導因子(HIF)和myc翻譯上調，HIF與LDH之間存在正反饋環，HIF活化上調LDH活性，而高乳酸濃度又進一步促進HIF活化。LDH在腫瘤細胞中廣泛表達，即使在正常氧濃度下，丙酮酸轉化為乳酸也會上調。腫瘤微環境酸化可促進腫瘤的進展和轉移[23]。Fiala等[24]研究發現，在厄洛替尼治療的第1個月LDH血清水平的變化(增長≥0.3 μkat/L)與疾病控制率(DCR)低、PFS短和OS短獨立相關。對于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者，吉非替尼治療期間血清LDH水平的動態變化與預后的相關性仍需大數據驗證。

本研究發現，肝轉移者與耐藥時間短獨立相關，與既往研究結果符合。但入組的肝轉移患者數量偏少，仍需大數據驗證。Wu等[25]研究接受一線吉非替尼治療的EGFR突變的Ⅳ期肺腺癌患者，發現肝轉移預示PFS和OS較差，是PFS和OS的獨立預后不良因素。吉非替尼被肝細胞色素P450 CYP3A4和CYP2D6廣泛代謝，但有藥代動力學研究[26-27]顯示，肝轉移引起的不同程度肝損害患者的藥代動力學特征相似。研究表明，具有CD133標記物(肺癌干細胞最常用的標記物之一)的A549細胞顯示出很高的肝轉移潛能[28]。肝臟是免疫系統的重要組成部分，轉移的癌細胞可能阻礙免疫監視機制，損害腫瘤免疫。有關肝轉移影響預后的機制尚待進一步研究，以尋找改善預后的治療方法。

此外，在特定的轉移器官影響預后方面，研究發現，在接受吉非替尼治療的NSCLC患者中，腦轉移與耐藥密切相關[29-30]。由于吉非替尼在腦脊液中的濃度相對較低，一般認為吉非替尼對中樞神經系統轉移性肺癌的療效較低。腦轉移患者更多選用Ⅲ代EGFR-TKI，或Ⅰ代EGFR-TKI聯合放療，不符合本研究納入標準，故本研究中腦轉移患者例數較少，腦轉移因素未納入研究范圍。

本文分析所得預測因子檢測方便、無創、費用相對較低，因此對于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者，若年齡≥65歲、NLR<4、無肝轉移，可較積極地選用吉非替尼；若年齡<65歲、NLR≥4、有肝轉移，則需積極復查，及時發現耐藥，及時更換治療方案。但本研究仍存在不足：第一，入選病例研究因素傾向于既往得出陽性結果且臨床數據收集完整的因素，可能存在選擇性偏移；第二，此研究未納入因口服吉非替尼出現嚴重不良反應而減量或停藥的患者，對此部分患者的用藥方案仍需進一步探討；第三，本研究為回顧性分析，樣本來自單一機構，樣本數量小，所得結論還需多中心、前瞻性研究來證實。