腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對口服利伐沙班老年骨折患者的效果

王鐘宇

0 引言

隨著社會老齡化的發展,高齡患者手術越來越多,而老年人復合疾病較多,病情復雜,房顫是其中較為多見的復合癥狀,且其發病率隨年齡增長而增加,大于60歲老年人的發病率為3%～4%,大于80歲老年人的發病率高達9%,是目前易導致老年患者死亡的原因之一[1]。利伐沙班(Rivaroxaban)用于老年房顫患者抗凝治療取得滿意效果,因其對Χa因子具有高度的選擇性,用于骨科手術術后預防靜脈血栓栓塞,有良好的應用前景[2-3]。雖然現在對于服用利伐沙班的患者能否進行椎管內阻滯無統一說法,口服利伐沙班行椎管內阻滯術前需要停藥,否則會造成椎管內出血的風險增加,從安全角度,臨床上常以全身麻醉為主,但全身麻醉因用藥較多,對循環干擾較大,常常引起一些合并癥。研究表明,腰叢復合坐骨神經阻滯的鎮痛效果較好且作用時間較長,對血流動力學影響較小,安全性高,適用于老年股骨骨折患者手術的麻醉[4]。本研究主要探討針對術前采用口服利伐沙班治療房顫老年患者股骨粗隆間骨折手術采用腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對患者心肺功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月擬行手術治療(股骨近端防旋髓內釘內固定術PF-NA)的股骨粗隆間骨折老年患者98例,均復合房顫,采用口服利伐沙班治療,ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級,排除高敏體質、凝血功能異常、肝腎功能異常、合并其他骨折及其他疾病者,其中男68例,女30例,年齡61～88歲,平均70.4歲。患者隨機分為S組(腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉，49例)與Q組(全身麻醉，49例),兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究均經患者知情同意,符合倫理學要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入室后均常規建立上肢靜脈通路,輸入生理鹽水200～300 ml,多功能監護儀常規監測血壓、脈搏、血氧飽和度、心率(HR)。Q組全麻誘導依次給予1～2 mg/kg咪達唑侖、2～3 μg/kg芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨,氣管插管后行機械通氣,術中持續泵入丙泊酚、0.1～1.2 μg/kg瑞芬太尼復合1%七氟醚吸入維持麻醉。S組靜脈泵入右美托咪定緩解疼痛和緊張后取健側側臥位進行穿刺,在超聲引導下選取腰叢神經穿刺點,將神經刺激儀設定為1.5 mA,確認股四頭肌肌肉出現顫動(進針深度約6～8 cm)后,再將針尖電流設定為0.3～0.5 mA,此時如仍有股四頭肌顫動后回抽無腦脊液及血液后注入0.5%羅哌卡因20～30 ml[5],并間斷回吸,防止局麻藥中毒和全脊髓麻醉,然后去仰臥位行坐骨神經阻滯(坐骨神經阻滯時觀察股后肌群、腓腸肌、腳和腳趾顫動),注入局麻藥10～15 ml[5],確保麻醉效果完善后進行手術。觀察兩組術前(T0)、術中(T1)、術后(T2)舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、HR變化,以及術后1周心肺并發癥等指標。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 T0時兩組患者DBP、SBP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2時兩組患者DBP、SBP、HR均高于T0時，差異有統計學意義(P<0.05);T2時兩組患者DBP、SBP、HR均低于T1時，差異有統計學意義(P<0.05);T1、T2時S組DBP、SBP、HR均低于Q組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較

注：與T0時比較，*P<0.05;與T1時比較，#P<0.05

2.2 兩組患者術后1周心肺并發癥發生情況比較 S組術后1周心肺并發癥發生率為4.08%，低于Q組的16.33%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后1周并發癥比較(例)

3 討論

利伐沙班是一種新型的口服直接Χa因子抑制劑,與傳統抗凝藥相比,只需要每日服用1次即可達到治療效果,服用方便,起效迅速,可顯著減少靜脈血栓的發生[6-7],臨床用于老年骨折手術患者預防靜脈血栓和肺栓塞的發生,其治療窗寬,用藥后無須進行常規血凝監測,與食物藥物相互作用小[8]。長期口服抗凝藥物治療房顫的患者術前突然停用抗凝藥物會增加心腦血管系統并發癥的發生[9],同時增加血栓形成的風險,這增加了椎管內阻滯的風險,一般不宜選擇椎管內阻滯麻醉。而全身麻醉盡管能夠完成手術,但其并未阻斷痛溫覺傳入,應激反應產生的刺激仍可傳遞至中樞,常導致血流動力學不穩[10]。此外，全身麻醉用藥較多,老年患者心肺儲備較低,肝腎功能下降,藥物代謝緩慢,導致藥物蓄積,引發蘇醒延遲、術后譫妄認知功能障礙等多種不良反應[11]。與全身麻醉相比較,神經阻滯具有下述優點:①神經阻滯直接在神經叢周圍注射局麻藥物,起效迅速,鎮痛效果良好[12];②神經阻滯可減少全身麻醉藥物用量,避免藥物蓄積,可有效避免多種不良反應[13];③神經阻滯僅對相應神經支配區域發生作用,且不影響交感神經,對循環干擾小,此外，其無需控制通氣,不易引發血流動力學大幅波動,有效減少心肺并發癥[14];④經神經刺激儀和超聲引導可清晰分辨腰叢、坐骨神經及其周圍組織結構,準確定位,有效避免藥物誤入血管、蛛網膜下腔等事件發生[15]。在本研究中,S組術中及術后DBP、SBP、HR波動均低于Q組,術后1周心肺并發癥發生率也低于Q組,表明腰叢復合坐骨神經阻滯應用于老年股骨骨折手術麻醉可有效維持患者血流動力學穩定,且不需要停用抗凝藥物,避免術后心肺并發癥的發生。

總之,腰叢復合坐骨神經阻滯可有效抑制疼痛,無需停用抗凝藥物,用于服用利伐沙班治療的老年股骨粗隆間骨折合并房顫患者手術,可維持血流動力學穩定,減少心肺并發癥的發生,值得臨床推廣應用。