機械吸栓裝置在下肢靜脈血栓治療中的應用

張嫚嫚 蹇兆成 王 凱 夏 晴 孫燕坤 孫順吉*

下肢靜脈血栓是常見的血管外科疾病，而深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)已經成為美國第3位常見的心血管疾病，栓子脫落容易造成肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，而DVT患者發生PE的概率高達40%～50%，且一旦發生肺栓塞，1周內存活率僅為71.1%[1]。下肢靜脈血栓治療不及時，將引發血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，包括下肢腫脹、疼痛、靜脈迂曲、瘙癢、色素沉著和皮炎，反復發作形成經久不愈的慢性潰瘍。目前，公認的清除血栓的方式有系統溶栓、導管接觸性溶栓(catheterdirected thrombolysis，CDT)、經皮機械血栓清除術(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、手術取栓及聯合治療。本研究旨在對比分析PMT、CDT及兩者聯合治療的療效，為臨床治療下肢靜脈血栓提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年5月濰坊醫學院附屬醫院收治的81例下肢靜脈血栓的患者，其中男性38例，女性43例；年齡29～76歲，平均年齡(53.7±9.6)歲。按照治療方法的不同，將其分為CDT組(37例)、PMT組(25例)和PMT+CDT組(19例)，3組患者入院時膝上15 cm周徑差分別為(5.2±1.9)cm、(5.6±2.0)cm和(5.0±2.5)cm；患者治療前均置入下腔靜脈濾器，防止血栓脫落。所有患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①發病時間＜4周；②入院后D-二聚體指標高于正常值；③聯合超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓；④無溶栓及抗凝禁忌證；⑤無造影劑過敏史。

(2)排除標準：①合并癌栓；②腎功能較差；③預期生存時間＜1年；④有嚴重出血風險。

1.3 儀器設備

篩查下肢深靜脈血栓選用DC-3型彩色多普勒(深圳邁瑞公司)，探頭頻率5～12 MHz。下肢深靜脈造影選用DSA Axiom-Artis-dra型數字平板血管造影系統(德國西門子公司)。CDT溶栓導管選用Uni-Fuse溶栓導管(上海美創醫療器械有限公司)，經皮機械血栓清除術選用AngioJet配套導管(美國波士頓科學公司)。

1.4 治療方法

(1)CDT組：通過健側股靜脈入徑，導絲配合翻山導管逆向開通患側，若無法開通則經過患側腘靜脈順行開通病變血管。將導管尖端插入栓子內部，持續泵入溶栓藥物。

(2)PMT組：通過流體力學產生負壓，抽吸直徑2 cm范圍內的血栓。若患病時間較長，血栓無法完全清除，可導管注射尿激酶溶栓，15 min后再次吸栓。吸栓后造影觀察血管通暢情況。

(3)PMT+CDT組：應用抗凝藥物全身抗凝，先機械吸栓，步驟同PMT組，再導管接觸性溶栓，步驟同CDT組。

(4)術后監測：3組患者術后每6～8 h監測凝血功能，住院期間規范抗凝，并根據國際標準化比值(international normalization ratio，INR)2.0～3.0調整劑量。初次形成血栓者抗凝3～6個月，復發血栓者服用華法林時間適當延長，6～12個月，合并腫瘤疾病者長期服用，出院后指導患者穿戴梯度壓力襪及規范抗凝。

1.5 療效評估

(1)靜脈血栓治療成功評定：以血栓清除率和治療前后膝上15 cm周徑差為標準，其計算為公式1：

血栓清除率=(治療前血栓體積-治療后血栓體積)÷治療前血栓體積×100%。比較患肢髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈的血栓清除率。血栓清除率＜50%為Ⅰ級，50%～90%為Ⅱ級，＞90%為Ⅲ級[2]。

(2)臨床治療效果評定：癥狀消失為治愈，癥狀基本消失為顯效，癥狀明顯改善為好轉，癥狀未見明顯改善為無效[3]。3個月、6個月和12個月后復查，根據癥狀及體征進行Villalta評分，評定PTS情況。觀察患肢疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常以及皮膚瘙癢情況，若無以上癥狀得0分，若有以上癥狀，根據嚴重程度得分，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。觀察患肢脛前水腫、皮膚硬化、色素沉著、靜脈曲張、皮膚潮紅、壓痛等體征，若無以上體征得0分，若有以上癥狀，根據嚴重程度得分，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)?？偡?～4分，可評估為無PTS；總分5～14分，評估為輕度PTS；總分15～33分，評估為重度PTS；患肢一旦發生潰瘍，則評估為重度PTS。

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件對所有數據進行分析。所有數據呈正態分布，計量資料采用均值±標準差(±s)表示，3組之間比較采用單因素方差分析檢驗，血栓清除率及臨床效果的比較采用秩和檢驗，計數資料采用百分率(%)表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療后一般情況比較

CDT組住院時間最長，PMT組住院時間最短；CDT組住院費用少于其他兩組，差異有統計學意義(F=18.4，P＜0.05)，但PMT組與CDT+PMT組住院費用無統計學意義；PMT組只在術中溶栓，溶栓時間與尿激酶用量雖有統計學差異，但無臨床意義，PMT+CDT組溶栓時間及尿激酶用量明顯少于CDT組，差異有統計學意義(F=17.9，P＜0.05)；治療前3組患健側大腿周徑差無差別(F=12.8，P＞0.05)。見表1。

表1 三組治療后一般情況比較(±s)

表1 三組治療后一般情況比較(±s)

2.2 三組治療后血栓清除率比較

PMT組44%的患肢達到Ⅲ級溶栓效果，PMT+CDT組有63%的患肢達到Ⅲ級溶栓效果，PMT+CDT組與PMT組血栓清除率無統計學差異，秩和檢驗分析兩組血栓清除率均優于CDT組，差異有統計學意義(Z=2.30，P＜0.05)，見表2。

表2 三組治療后血栓清除率比較[例(%)]

2.3 三組治療后臨床效果比較

(1)單因素方差分析3組治療前后膝上15 cm大腿周徑差有統計學意義(F=15.6，P＜0.05)，治療前后膝下15 cm小腿周徑差有統計學意義(F=20.1，P＜0.05)，見表3。

表3 三組治療前后下肢周徑差比較(cm，±s)

表3 三組治療前后下肢周徑差比較(cm，±s)

(2)PMT+CDT組治愈率為42.1%，與PMT組相比，臨床效果無統計學差異，與CDT組相比，差異有統計學意義。PMT組治愈率為32.0%，與CDT組相比，差異有統計學意義(F=11.3，P＜0.05)，見表4。

(3)下肢靜脈血栓患者治療前后影像學表現見圖1、圖2和圖3。

表4 三組治療后臨床效果比較[例(%)]

圖1 右側髂股靜脈血栓CDT治療前后血管造影圖

圖2 右側股靜脈血栓PMT治療前后血管造影圖

圖3 右側腘靜脈血栓PMT+CDT治療前后血管造影圖

表5 三組手術后3個月、6個月和12個月PTS的發生情況比較(例)

2.4 三組手術后3個月、6個月和12個月PTS比較

三組患者治療后3個月及6個月復查，PMT+CDT組與PMT組PTS的發生率無差異；12個月后復查，PMT+CDT組與PMT組PTS的發生率比較差異有統計學意義(F=14.2，P＜0.05)。3個月、6個月及12個月復查，PMT組與CDT組相比，PMT+CDT組與CDT組相比，差異均有統計學意義(F=22.5，P＜0.05)；三組術后3個月發生PTS情況比較無差異，術后6個月和12個月發生PTS情況比較差異有統計學意義(F=25.1，F=19.8；P＜0.05)，見表5。

2.5 三組手術并發癥比較

三組術中未出現大出血、支架脫落、肺栓塞等情況。術后穿刺點部位未出現出血。術后CDT組1例患者出現一過性血尿，平均時間2.3 h，PMT組15例患者出現一過性血尿，平均時間(5.6±3.1)h，PMT+CDT組11例患者出現一過性血尿，平均時間(6.1±4.0)h。

3 討論

急性下肢深靜脈血栓形成迅速且起病急，多見于外傷、術后、長期臥床、癌癥和昏迷等患者。D-二聚體檢測不能作為唯一的診斷DVT指標，應在超聲、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)的基礎上輔以診斷。目前，急性DVT尚無統一治療標準，急性下肢深靜脈血栓的基礎治療是抗凝，可減少血栓的蔓延及預防肺栓塞。單獨的抗凝無顯著的血栓溶解性，在下肢靜脈血栓形成的自然病程中，如果患者僅應用抗凝藥物治療，5年后下肢潰瘍的發生率為15%，靜脈性跛行的發生率為40%，15%的患者出現行走困難，100%的患者生活質量受到了影響[4]。對于初發急性下肢靜脈DVT，出血風險小、預期生命較長的患者，或者合并股青腫的患者，應盡快清除血栓、恢復靜脈血流及挽救瓣膜功能[5]。下肢靜脈血栓患者常伴有髂靜脈狹窄，若不及時處理髂靜脈狹窄，下肢靜脈回流受阻，血栓的復發率會極大升高[6]。本研究中17例左側髂靜脈狹窄患者根據狹窄情況不同給予球囊擴張或支架植入治療，術中無明顯出血及其他并發癥。

本研究發現，3組患者住院費用及住院時間有統計學差異，CDT組住院費用最低但住院時間最長，PMT組只在術中噴射尿激酶，溶栓時間及尿激酶用量少，雖有統計學意義，但無臨床對比意義。PMT+CDT組溶栓時間及尿激酶用量明顯少于CDT組，患者出血風險減小，差異有統計學意義。PMT+CDT組治療前后平均患側大腿周徑差(1.6±0.7)明顯小于CDT組(2.4±0.8)，差異有統計學意義，PMT+CDT組治療前后平均患側大腿周徑差大于PMT組，但差異無統計學意義。CDT組只有30%的患者達到Ⅲ級溶栓效果，PMT組有44%患者達到Ⅲ級溶栓效果，PMT+CDT組有63%患者達到Ⅲ級溶栓效果，但血栓清除率只有PMT+CDT組與CDT組有差異。術后3個月和6個月復查，PMT+CDT組與PMT組PTS的發生率無統計學差異，但12個月后，二者有明顯統計學差異。單純的機械吸栓近期療效可有效清除血栓，但遠期療效不如機械吸栓聯合導管接觸性溶栓，優點是治療后血管通暢度高，出血風險小，住院時間稍短，但缺點是住院費用高。

本研究分析了3種治療方法，CDT是將溶栓導管通過靜脈通路置入血栓中，泵入藥物溶解血栓，優勢在于使局部維持較高的藥物濃度，有利于血栓的溶解，但隨著導管在體內時間延長，可以導致局部血栓的形成；溶栓藥物的用量控制不當，可發生出血風險。導管接觸性溶栓住院時間長，溶栓后需要進行多次造影觀察血栓溶解情況[7]。PMT并發癥少，出血風險小，由于吸栓時機械破壞紅細胞，術后可出現一過性血尿，可通過水化及堿化尿液加快緩解。經皮機械血栓清除術可縮短住院時間及溶栓時間，但抽吸設備價格昂貴，部分患者不愿進行機械吸栓治療。PMT+CDT機械清除未完全機化的血栓，由于部分血栓形成時間＞14 d，栓子完全機化，單純機械吸栓不能完全將血栓清除，造影后管壁可見明顯血栓殘留，管腔狹窄明顯，導管接觸性溶栓局部提高溶栓藥物濃度，加速血栓溶解，優點是血栓清除率高，血管通暢度好，PTS發生率低，缺點是住院費用昂貴。

早期血栓清除可迅速解決與靜脈阻塞相關的癥狀，并可恢復瓣膜功能，從而降低PTS的發生率。急性深靜脈血栓的治療遠期效果不一，應盡早開通血流通路，保護瓣膜功能，降低PTS的發生率[8]。根據結果顯示，單純機械吸栓與機械吸栓聯合溶栓的臨床療效在短期內無明顯差異，但遠期療效有明顯差異，PTS發生率低。在人員和設備條件許可的情況下，與單純機械吸栓和導管溶栓相比，應首選機械吸栓聯合置管治療增加血栓清除效果，減少PTS發生率[9]。本研究的局限性在于該項工作為回顧性，評估的患者數量有限，評估的時間有限，以及一些患者隨訪失敗。

4 結論

經皮機械血栓清除術聯合導管接觸性溶栓能有效提高血栓清除率，快速解除下肢深靜脈壓力增高引起的回流障礙，促進血液回流，增加血管通暢度。遠期能減少PTS的發生，改善DVT患者的預后。