中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎1例

趙東凱 ，蔡鴻彥，羅 威，黃穎新，馬 翮，陳亦洋，宮曉燕*

（1.長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，長春 130117；2.吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院，長春 130021；3.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；4.長春市傳染病醫院，長春 130123；5.長春市中醫院，長春 130022）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是2019年12月以來，在湖北省武漢市發現的一種急性呼吸道傳染病，該病由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染引起，簡稱新冠肺炎。本病病原學特點、流行病學特點、臨床特點以及診斷標準、治療標準、治愈標準已在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]明確。目前，西醫尚無特效治療藥物，疫苗待開發。中醫結合五運六氣理論，在三因制宜思想指導下，通過辨證論治，取得一定療效?，F總結吉林省內1例新冠肺炎患者中醫診治經過，共同探討。

1 病案介紹

患者，女，41歲，2016年起在武漢市居住、工作。2020年1月12日淋雨后出現咳嗽，以干咳為主，無痰，未治療。1月14日發熱，體溫38.2℃，無規律，伴有胸悶、乏力、惡心，無寒戰、頭痛及鼻塞流涕等。曾于當地診所靜點藥物2 d（具體藥物不詳），癥狀未見改善。1月17日就診于武漢市某醫院，血常規提示：淋巴細胞計數0.89×109/L，超敏C反應蛋白164.4 mg/L，降鈣素原0.09 ng/mL；流感病毒A型IgM抗體陽性，支原體、衣原體IgG抗體陽性；肺CT提示雙肺磨玻璃狀、斑片狀陰影。印診：甲型流感。予靜點莫西沙星、甲基強的松龍等藥物2 d，自覺癥狀減輕，1月19日從武漢乘飛機返長后，就診于長春市傳染病醫院。入院時，患者已間斷咳嗽8 d，發熱6 d，體溫38.2℃，自備1月17日理化檢查及肺CT，入院后進行了新型冠狀病毒核酸檢測，結果提示陽性。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎。因患者感染了包括新型冠狀病毒在內的多種呼吸道病原體，經西醫專家組會診后，按照西醫診療規范給予鹽酸莫西沙星、磷酸奧司他韋、甲強龍、乙酰半胱氨酸泡騰片等對癥治療。1月21日，請吉林省防治新冠肺炎中醫專家組會診。

2 中醫診療經過

2020年1月21日，吉林省防治新冠肺炎中醫專家組赴長春市傳染病醫院會診，因患者在感染病區治療，中醫專家組采取原地遠程會診。首診癥狀：發熱（體溫38℃），咳嗽，干咳為主，胸悶氣短，乏力，食欲差，睡眠欠佳，大便稀溏。舌體胖大，邊有齒痕，舌質隱青，見瘀斑，苔白垢膩，中根部尤甚。肺CT示（1月21日）：雙肺各葉見廣泛分布的小片狀磨玻璃影，密度欠均，部分病變分布在胸膜下（見圖1）。中醫診斷為瘟疫，辨證為：邪郁肌腠，寒濕閉肺。處方如下：生麻黃9 g，杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，炙甘草10 g，厚樸10 g，檳榔9 g，柴胡15 g，白芍10 g，梔子10 g，炒薏苡仁30 g，草果10 g，黃芩10 g，蒼術30 g，陳皮15 g。上藥7劑，水煎取汁300 mL，100 mL/次，3次/d口服。

患者用藥后，發熱漸退，自覺諸癥減輕。

2020年1月28日中醫專家二診：患者已無發熱，無明顯咳嗽及咳痰，但仍乏力，時有氣短，活動后明顯，納谷覺香，寐可，二便調。舌質轉淡紅，苔漸退，舌根仍有黃膩苔，齒痕舌，中醫辨證為濕邪內困，肺脾氣虛。處方如下：藿香10 g，厚樸10 g，姜半夏5 g，茯苓20 g，黃芩20 g，太子參20 g，柴胡10 g，炒薏苡仁30 g，陳皮15 g，葶藶子10 g，炙甘草10 g，紅景天20 g，虎杖15 g，黃芪30 g，砂仁（后下）6 g，大棗3枚。上藥5劑，水煎取汁300 mL，100 mL/次，3次/d口服。1月27日—30日，患者進行2次新型冠狀病毒咽拭子標本檢測，結果均為陰性，無發熱，體溫恢復正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉，復查血常規：淋巴細胞計數1.7×109/L，較前升高；肺CT示（1月30日）：雙肺各葉見廣泛分布的小片狀磨玻璃影，密度欠均，部分分布在胸膜下，雙肺間質性炎癥（見圖2），對比1月21日肺CT結果，部分病灶略有吸收，達到解除隔離和出院標準，于1月30日出院。出院后到長春市中醫院東院隔離觀察2周，繼續口服中藥治療。至此，吉林省首例新冠肺炎確診病例，經中西醫結合治療后，率先治愈出院。

3 中醫診療分析

3.1 病因分析 新型冠狀病毒肺炎屬中醫“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，結合五運六氣理論及地域特點分析發病原因如下。

圖1 2020年1月21日肺CT

圖2 2020年1月30日肺CT

因時：新型冠狀病毒肺炎始于己亥年終，為土運不及之年，司天之氣為厥陰風木，在泉之氣為少陽相火，終之氣客氣少陽相火（在泉之氣）加臨主氣太陽寒水，主勝客為逆，主氣客氣相克為不相得，寒令當至而未至，應寒而未寒，使冬天出現溫暖的天氣。這樣的氣候特點恰與武漢市此時氣溫較往年偏高相符，容易出現“蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒”的現象，“其病溫厲”，這種反常的氣候變化，是疫病發生和流行的自然條件。進入2020庚子歲，歲運金運太過，司天之氣少陰君火，在泉之氣陽明燥金，初之氣客氣太陽寒水加臨主氣厥陰風木，春行冬令，春有非時之寒，氣候相對陰冷潮濕且風寒交錯，為疫病發生及流行提供了有利的氣候條件。

因地：新型冠狀病毒肺炎見于湖北省武漢市，武漢地處江漢平原東部，市內水域面積占全市總面積四分之一，濕氣彌漫，客觀上助長了寒濕疫毒的流行。因人：武漢地區人口久居濕地，感受濕氣，陽氣郁遏，甚者陽氣受損，“同氣相求”，陽氣不足，寒濕體質之人受邪更易發生寒濕（瘟）疫。

3.2 辨證分析 該患者為武漢市輸入病例，有疫區接觸史，于淋雨后出現咳嗽、發熱、胸悶、乏力，加之地域、氣候因素，考慮為寒濕（瘟）疫。一診：該患因久居濕地，外感寒濕疫毒，伏于募原、肌腠，表里格拒，營衛不和，衛陽郁閉，故見發熱，而無惡寒；肺氣上逆，故見咳嗽；久居濕地，陽氣不足，寒濕阻滯，壅遏脾胃，中氣不運，升降不得則見乏力、胸悶、氣短；脾胃運化失司，則納差、大便稀溏。舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質隱青，見瘀斑，為寒濕內蘊之象；寒濕疫毒伏于募原，上泛于舌，故苔白垢膩，中根部尤甚，皆符合寒濕（瘟）疫表現；患者無口干、口渴，表明邪氣尚未傷陰；無明顯惡寒，僅乏力、納差明顯，為寒輕濕重。綜合考慮外有衛陽郁滯，內有寒濕郁阻，辨證為邪郁肌腠，寒濕閉肺。二診：患者已不發熱，無明顯咳嗽、咳痰，以氣短、活動后尤甚為主要表現，舌由隱青轉為淡紅，苔漸退，僅根部苔膩，有齒痕，結合患者癥狀、舌象，考慮為濕邪內困，肺脾氣虛。

3.3 用藥分析 二次會診用方涉及到麻杏石甘湯、達原飲、藿樸夏苓湯、六君子湯、扶正除疫湯。

一診時，該患者寒濕內滯已久，郁而化熱，其寒邪易祛，但濕邪黏滯難以祛除，且易遷延反復，故斟酌后給予麻杏石甘湯合達原飲加減以宣肺透邪，祛寒化濕。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，主治風熱襲肺，或風寒郁而化熱，壅遏于肺，為發汗逐邪之主劑。其中以麻黃開表逐邪兼以宣肺升達肺氣；石膏善清肺經實熱；杏仁降肺氣，與麻黃一升一降協調氣機；炙甘草安胃和中。本方可開表以透邪外出，宣肺以利氣機升降。達原飲出自吳又可的《溫疫論》，可開達募原，辟穢化濁。其中檳榔辛散濕邪，化痰破結，使邪速潰，為君藥。厚樸芳香化濁，理氣祛濕；草果辛香化濁，辟穢止嘔，宣透伏邪，共為臣藥。以上三藥氣味辛烈，可直達募原，逐邪外出。凡疫毒之邪，最易化火傷陰，故用白芍清熱滋陰，并可防諸辛燥之藥耗散陰津，黃芩苦寒，清熱燥濕，共為佐藥。配以炙甘草為使藥，調和諸藥。全方合用，共奏宣肺透邪、祛寒化濕、開達募原之功。

二診時，患者癥狀較前改善明顯，考慮寒邪已除，呈濕邪內困、肺脾氣虛之象。故治療上以補肺健脾，化濕行氣為主，方用藿樸夏苓湯、六君子湯合扶正除疫湯加減。藿樸夏苓湯出自《醫原》，重在化濁利濕，因患者無煩，去豆豉，以藿香宣透以疏表濕，使陽氣外達而不內郁；茯苓、生薏苡仁淡滲利濕于下，更加柴胡、黃芩疏利少陽經郁滯，葶藶子通利水道，給濕邪以出路，太子參生津防陰傷。六君子湯益氣健脾，燥濕化痰。扶正除疫湯為我校國醫大師任繼學教授在防治SARS時的經驗方，后多用于外感傳染性疾病（SARS、甲流等）[2]，療效顯著。原方中紅景天歸肺、脾、心經，可補肺健脾、活血通脈，有扶助正氣、補氣養血、增強機體免疫力作用[3-4]；虎杖歸肝、膽、肺經，取其苦降泄熱、化痰止咳、活血散瘀、清熱解毒之功，現在常用于間質性肺疾病的治療。

此外，兩次診治中均用了柴胡，柴胡感一陽之氣而生，可直入少陽，引清氣上行，寒氣不全在表、未全入里者皆可用。少陽之氣游弋于三焦，而司一身腠理之開闔，寒濕郁于肌腠，伏于募原，在祛除寒濕疫毒之時，配合柴胡疏利少陽樞機，不僅可以除半表半里之邪，也可疏肝解郁，改善患者的焦慮狀態，為出院后的心理調節起到積極作用。

4 討論

4.1 募原學說及“疫” 國醫大師任繼學教授認為，外邪侵犯人體，正氣被束，不能托邪外出，使邪氣得以伏匿，或伏于募原，或伏于脂膜，逾時而發即可導致溫病。本例患者一診用方達原飲的應用源于任繼學教授的“論募原”理論，認為募原的御邪功能，是在人體陰陽平衡、營衛和諧的基礎上構成的，如果受到某些條件的影響或不良因素刺激，導致人體陰陽失衡，營衛不和，則正氣紊亂，腠理不密，而募原御邪之機亦隨之失靈。疫癘之邪，污染了飲食和空氣而侵入機體，乘機體御邪之能失靈，造成疫癘下趨募原，募原為邪所擾，則生理功能紊亂，而發生溫病的病理反應。吳又可說：“因溫邪侵襲機體，直中腸胃，內伏募原，致使募原氣結不宣，中陽不布，濕郁化熱，外漬肌肉，內痹中州，則升降之機失司，導致清陽不升，濁陰不降，濕蒙清陽，熱灼津液，濕熱相搏，則衛氣不達，故癥見：始則惡寒，后但熱不寒，胸悶，舌白，口渴不欲飲，或有便溏，小便短赤?！贝税Y與新冠肺炎極其相似。遇此類瘟疫，任老善用達原飲治療，以疏利透達募原，直達其巢穴使邪氣速離募原。臨床以之治濕熱中阻，樞紐失職，以致寒熱起伏，連日不退，胸脘痞滿，嘔惡，甚則便溏等癥，無不奏效。

4.2 中醫治“疫”優勢 針對此次病情，有三點啟示：1）未病先防。主要針對絕大多數沒有發病的人群，特別是可能與新型冠狀病毒肺炎確診及疑似病例有接觸的高危人群，使用簡單有效的方案進行預防，可以改善寒濕郁滯的狀態，達到扶助正氣、增強機體免疫力的作用，從而減少感染機會，對阻斷疫情發展具有重要意義。2）已病防變。對于疑似病例，及早應用中醫藥治療，有助于患者盡快改善癥狀，有利于甄別患者，爭取治療時間窗。對于確診患者，中醫藥能夠迅速緩解患者癥狀，明顯改善發熱、咳嗽、乏力等癥，且退熱較為平穩，不易反復，減少患者轉化成重癥及危重癥的概率。3）瘥后防復。主要指治愈出院患者的繼續治療，防止病情反復。本例患者雖然核酸檢測為陰性，具備出院條件，但肺CT示磨玻璃影還未完全吸收，囑該患者出院后繼續口服中藥以扶助正氣、清理余邪，并進行八段錦、呼吸功能訓練等肺康復治療方法，定期復診。