64例氣管支氣管結核臨床分析

董秀君

[摘要] 目的 探討氣管支氣管結核的臨床特點。 方法 對我院2016年1月～2018年12月的64例氣管支氣管結核患者的臨床資料進行分析。 結果 氣管支氣管結核臨床表現不典型;37例氣管鏡治療組1個月好轉14例（37.84%），27例單純化療組患者1個月好轉6例（22.22%），兩組痰菌好轉率比較，差異有統計學意義（P=0.032，P<0.05）。37例氣管鏡治療組氣管鏡術后發生不良反應：發熱、胸痛、咯血6例（16.22%）。 結論 氣管鏡在發現、治療氣管支氣管結核有重要作用。

[關鍵詞] 氣管支氣管結核;診斷;氣管鏡;局部治療

[中圖分類號] R521.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0110-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of tuberculosis of trachea and bronchus. Methods The clinical data of 64 patients with tuberculosis of trachea or bronchus admitted to our hospital from 2016 to 2018 were analyzed. Results The clinical manifestation of tuberculosis of trachea and bronchus was not typical. 37 cases of tracheoscopy group improved in one month， 14 cases （37.84%）， 27 cases of chemotherapy group improved in one month， 6 cases （22.22%）， the difference between the two groups was statistically significant（P=0.032， P<0.05）. In 37 cases of tracheoscopy group， 6 cases （16.22%） suffered from fever， chest pain and hemoptysis. Conclusion Bronchoscope plays an important role in the detection and treatment of tuberculosis of trachea and bronchus.

[Key words] Tuberculosis of trachea and bronchus; Diagnosis; Bronchoscope; Local treatment

氣管支氣管結核是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病[1]，亦可侵犯肌層甚至軟骨，是肺結核的一種特殊類型，是發生耐多藥肺結核（multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）的危險因素[2]，約占活動性肺結核患者的10%～40%[3]，近年來支氣管結核發病率呈上升趨勢，由于其臨床表現及胸部影像學極不典型，常易誤診，耽誤治療。為提高對本病的認識，對我院2016年1月～2018年12月的64例氣管支氣管結核患者臨床資料進行分析，總結診療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2016年1月～2018年12月的64例氣管支氣管結核患者臨床資料進行分析，納入標準：參考2013年版氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）的診斷標準：①結核病臨床表現及臨床治療反應;②痰涂片抗酸桿菌陽性或培養抗酸桿菌陽性;③影像學改變;④支氣管刷片或培養抗酸桿菌陽性;⑤支氣管鏡下直視的氣管、支氣管典型病變;⑥PPD試驗陽性;其中②+⑤或④+⑤為必備條件。64例患者中，男18例，女46例，男女比0.39∶1，年齡17～72歲，<30歲26例，30～59歲32例，≥60歲6例。合并肺結核及肺外結核48例，單純氣管支氣管結核16例;病程10 d～26個月，平均3.8個月。

1.2 觀察指標

對64例支氣管結核患者的病史資料、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及纖維支氣管鏡下表現、誤診情況、治療等進行總結分析。

1.3 統計學方法

統計學分析借助SPSS21.0軟件完成。1個月痰菌陰轉率比較采用非參數法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

64例支氣管結核中，咳嗽56例（87.50%），咯血、痰血9例（14.06%），胸悶28例（43.75%），發熱8例（12.50%），氣促或喘息10例（15.63%），無明顯癥狀6例（9.38%）

2.2 實驗室檢查

單純痰涂片陽性34例（53.13%）。

2.3 影像學檢查

顯示斑片、斑點影53例（82.81.%），肺不張24例（37.50%），空洞7例（10.94%）。

2.4 支氣管鏡檢查

氣管鏡下均異常，有的鏡下有多種表現，其中炎癥浸潤型22例（34.38%），潰瘍壞死型18例（28.13%），肉芽增殖型15例（23.44%），瘢痕狹窄型11例（17.19%）。支氣管結核病變部位氣管支氣管結核的病變位置多分布于右上+左上及右下+左下，右側多于左側。

2.5 誤診情況

誤診漏診時間15 d～1年，平均（3.2±4.3）個月。被誤診為肺癌、肺炎、氣管炎、咽炎，單純肺結核、支氣管擴張、結節病等。

2.6 治療方法

64例患者中27例支氣管結核患者（單純化療組）按異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（部分加鏈霉素）組成的標準方案規律進行抗結核治療，同時霧化吸入異煙肼+阿米卡星。37例患者在上述治療基礎上以支氣管鏡局部給藥（氣管鏡治療組），所有患者在治療前嚴格按照經支氣管鏡臨床操作指南進行操作。對患者采用局部利多卡因吸入進行咽喉麻醉，先以影像學檢查為依據，明確病灶位置;采用支氣管鏡將病灶內脫落的壞死組織、干酪狀物質、病灶分泌物等吸取干凈，如有需要，用0.9%NS沖洗，如有肉芽或壞死物，局部用活檢鉗鉗夾，隨后將異煙肼0.1 g、阿米卡星0.2 g注入，之后退鏡。每周局部給藥1次。氣管鏡術后發生發熱、胸痛、咯血6例（16.22%）。

2.7 轉歸

觀察兩組患者治療1個月后痰或氣管鏡毛刷抗酸桿菌連續3次陰性者考慮好轉。37例氣管鏡治療組1個月好轉14例（37.84%），27例單純化療組患者1個月好轉6例（22.22%），兩組痰菌好轉率比較，差異有統計學意義（P=0.032，P<0.05）。37例氣管鏡治療組氣管鏡術后發生不良反應：發熱、胸痛、咯血6例（16.22%）。

3 討論

氣管支氣管結核是一種較少見的結核病，由于部位的特殊性，加之其臨床表現復雜多樣且不典型，誤診率較高[4-7]。氣管支氣管結核最早期的病變是在管壁黏膜下腺體附近的上皮樣細胞結節形成，中心干酪壞死，以后結節增大，干酪樣壞死液化，破潰到管腔引起黏膜潰瘍，并有肉芽組織形成，管壁可遭嚴重損害，腺體、肌層及軟骨均可被迫害[8]。支氣管結核危害性極大，是結核病耐藥的重要因素，也是造成肺毀損的最主要原因之一，因此早發現是治療的關鍵所在。本資料分析發現氣管支氣管結核有以下特點：

氣管支氣管結核女性發病率明顯高于男性，一般認為女性發病是男性的2～3倍，原因可能與女性支氣管內徑小、構造纖細、分泌物在管內易潴留有關[9]。

氣管支氣管結核患者臨床表現缺乏特異性，與單純肺結核相似，有的甚至無癥狀，這也是造成本病難以早期診斷的主要原因之一。夏青等[10]研究發現，支氣管結核以咳嗽多見，支氣管結核組中咳嗽184例（83.64%），與肺結核組有顯著差異（P<0.05），220例支氣管結核、肺不張較肺結核組多，支氣管鏡檢查前因肺不張疑似的83例（37.73%），后經支氣管鏡檢查均確診，所以對于有慢性咳嗽、肺不張及癥狀與影像學表現不相符時，應高度警惕支氣管結核的可能。

痰抗酸桿菌涂片檢查陽性率不高，原因可能是多方面的，如氣管狹窄，引流支氣管不通暢，含有抗酸桿菌的壞死物不易排出體外，痰含菌量少，病灶為黏膜下浸潤增殖病灶處于相對穩定狀態等。

誤診、漏診時間較長，最長達1年。原因是多方面的，從上述資料結果可以看到，首先支氣管結核早期臨床表現和相關檢查結果缺乏特異性，均是呼吸道常見癥狀，因此極易與哮喘、支氣管肺癌、氣管炎、慢性支氣管炎和肺炎等疾病相混淆[11];其次患者多是從綜合性醫院轉診而來，綜合性醫院接診后不論是臨床醫師還是影像醫師首先考慮常見病，而氣管支氣管結核影像分辨率較低，常規行影像學檢查后極易漏診、誤診本病。據資料顯示氣管支氣管結核的確診必須依賴于支氣管鏡檢查[12]。其中影像學：胸部X線、螺旋CT、支氣管鏡檢查，其確診率分別為67.50%（135/200）、69.00%（138/200）、100.00%（200/200）[13]。

氣管鏡治療組顯示痰菌陰轉率明顯高，與單純化療組差異有統計學意義（P<0.05），說明氣管鏡治療是有效的。支氣管結核常見的鏡下類型表現為：①充血水腫型;②潰瘍肉芽型;③增殖型;④瘢痕狹窄型。患者病變組織處有大量干酪及膠凍樣壞死物粘附在黏膜或堵塞支氣管管腔，病變組織缺氧呈酸性，影響藥物滲透性及壞死物的排出，使局部血藥濃度明顯減少，若單純為患者進行全身抗結核治療，使得抗結核藥物很難達到有效血藥濃度，局部給藥可以增加局部血藥濃度，加強殺菌抑菌作用，故在全身抗結核治療同時，配合局部介入治療很重要[14]。近年來局部給藥方式在支氣管結核治療中的應用價值逐漸引起人們的關注。局部給藥是借助纖維支氣管鏡，直接將化療藥物送至病灶，之后藥物通過肺泡毛細血管膜吸收，藥物的有效濃度較高，其效果發揮得更為明顯[15]，纖維支氣管鏡具有可視化操作、可重復性、無創等優點，通過局部灌注給藥，不僅能排除干凈患者壞死組織和支氣管內異常分泌物，恢復患者支氣管通暢性，同時還能針對病灶讓藥物準確到達，使病灶區域藥物濃度增加，達到更好的治療效果，促進患者早日康復[6-17]。

本組資料顯示，氣管鏡治療組不良反應發生率明顯高，原因氣管鏡本身是有創的檢查，不良反應主要是氣管鏡后有出血、發熱、胸痛、等情況，而且1～5 d基本可自行好轉，不影響治療，并且上述不良反應也不完全排除結核病本身引起，而且氣管鏡前已向患者告知氣管鏡治療的利弊，絕大多數患者均能接受。

綜上所述，早期在臨床表現上氣管支氣管結核同單純肺結核相似，無特異性，而氣管鏡下氣管支氣管結核有其獨特的鏡下表現，因此確診氣管支氣管結核最早、最特異、最可靠的診斷方法是支氣管鏡檢查[18-19]，對于出現以下癥狀者患者應早期行氣管鏡檢查排除氣管結核：①中青年女性患者出現原因不明的反復的刺激性咳嗽、反復痰血。②查體肺部出現與病情不相符的哮鳴音。③有時肺內病灶較少，但痰抗酸桿菌陽性者。④影像學顯示肺不張、局限肺氣腫。⑤反復出現支氣管播散灶或反復肺部感染者。⑥張力性空洞或空洞合并液平者。其次氣管鏡局部治療效果顯著，對確診氣管支氣管結核患者應在全身化療基礎上早期氣管鏡用藥。

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（收稿日期：2019-11-03）