胸椎旁神經(jīng)阻滯在開胸術(shù)患者中的效果及對(duì)應(yīng)激激素水平影響

林輝

【摘要】 目的：探析胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）在開胸術(shù)患者中的臨床效果及對(duì)應(yīng)激激素水平的影響。方法：選取2017年1月-2019年12月于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院胸外科接受開胸術(shù)治療的64例肋骨骨折患者作為觀察對(duì)象，依照手術(shù)單雙日分成研究組和對(duì)照組，各32例。對(duì)照組行雙腔支氣管插管全麻，研究組復(fù)合TPVB，對(duì)比兩組誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、手術(shù)1 h（T3）、手術(shù)2 h（T4）、術(shù)畢（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），并分析去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）及皮質(zhì)醇（COR）水平。結(jié)果：兩組T1時(shí)MAP、HR對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時(shí)MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組T2、T5時(shí)HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組T1時(shí)NE、COR、ACTH水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時(shí)NE、COR、ACTH水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在開胸術(shù)中行TPVB可有效抑制應(yīng)激激素產(chǎn)生，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 胸椎旁神經(jīng)阻滯 開胸術(shù) 應(yīng)激激素 不良反應(yīng)

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of thoracic paravertebral nerve block （TPVB） in patients undergoing thoracotomy and the effect on stress hormones levels. Method： A total of 64 cases with rib fractures who underwent thoracotomy in the department of thoracic surgery of Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University from January 2017 to December 2019 were selected as observation objects. They were divided into the study group and the control group according to the single and double day of surgery， with 32 cases in each group. The control group underwent general anesthesia with double-lumen bronchial intubation， and the study group was combined with TPVB. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before induction （T1）， at endotracheal intubation （T2）， at 1 h of the surgery （T3）， at 2 h of the surgery （T4） and at the end of the surgery （T5） were compared between the two groups， and the levels of noradrenaline （NE）， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， and cortisol （COR） were analyzed. Result： MAP and HR at T1 were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At T2， T3， T4 and T5， MAP in the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2 and T5， HR in the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of NE， COR and ACTH at T1 were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The levels of NE， COR and ACTH in the study group at T2， T3， T4 and T5 were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： TPVB during thoracotomy can effectively inhibit the production of stress hormones and reduce the surgical stress response of patients.

TPVB在臨床手術(shù)麻醉中被廣泛應(yīng)用，不但適用于肋骨骨折術(shù)、外傷術(shù)等，還能用于冠心病患者心絞痛、交感神經(jīng)痛等治療中。臨床研究報(bào)道，TPVB不僅能顯著減少術(shù)后急、慢性疼痛的發(fā)生，且對(duì)機(jī)體正常生理功能影響極小[1]。TPVB只是對(duì)剖胸側(cè)軀體神經(jīng)起到單側(cè)阻滯效用，不會(huì)對(duì)心臟交感神經(jīng)造成阻滯，因而對(duì)心肌、血管收縮功能無影響，在胸科手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛中有著良好效果[1-2]。手術(shù)刺激是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要因素，可引發(fā)術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)波動(dòng)、內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)及術(shù)后免疫力低下等[3-4]。本文通過對(duì)開胸術(shù)患者麻醉中應(yīng)激激素水平變化進(jìn)行研究，系統(tǒng)分析TPVB對(duì)患者應(yīng)激激素的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年12月廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院胸外科收治的64例行開胸內(nèi)固定復(fù)位術(shù)的肋骨骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足開胸術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前查體無嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病;（2）意識(shí)清晰，可正常語言交流;（3）無放化療;（4）手術(shù)時(shí)間<3 h;（5）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);（6）能夠接受麻醉方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出現(xiàn)心律失常;（2）術(shù)前應(yīng)用激素類藥物;（3）雙側(cè)剖胸術(shù);（4）術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥;（5）中途放棄TPVB。根據(jù)手術(shù)單雙日分成兩組，每組32例。研究組男、女分別為17、15例;年齡53～71歲，平均（60.6±2.5）歲;體重62.0～75.5 kg，平均（69.3±2.2）kg。對(duì)照組男、女分別為19、13例;年齡51～74歲，平均（60.3±2.3）歲;體重64.5～76.5 kg，平均（69.8±2.5）kg。兩組性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)手術(shù)知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組均行開胸內(nèi)固定復(fù)位術(shù)，對(duì)照組行雙腔支氣管插管全麻，研究組復(fù)合TPVB。患者入室后進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，選取對(duì)側(cè)前臂進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)，結(jié)果陰性者行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，并于右側(cè)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，做好術(shù)前補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓工作。肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20067041）2～3 mg，硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382）0.5 mg。10 min后研究組行TPVB，其余操作與對(duì)照組相同。

1.2.1 TPVB 協(xié)助患者行側(cè)臥位或坐位，如為坐位可將胸部和雙手固定于支撐物上，并囑患者穿刺中不得咳嗽、移動(dòng)。如為右側(cè)臥位左側(cè)剖胸，應(yīng)依照手術(shù)部位選定對(duì)應(yīng)肋間隙進(jìn)行阻滯。本研究采取兩點(diǎn)椎旁阻滯，選取T4、T5段，在距胸椎中線2～3 cm處做穿刺標(biāo)記，于四周消毒，鋪巾。采用2%利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11022396）5 ml局麻后在超聲引導(dǎo)下穿刺，高頻探頭涂耦合劑后與脊柱平行進(jìn)行掃描，在觀察到橫突及兩暗區(qū)間有一線狀亮影后，將穿刺針于超聲平面內(nèi)實(shí)時(shí)進(jìn)針達(dá)椎旁間隙，確認(rèn)無誤后注入0.5%羅哌卡因（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763）20 ml，此時(shí)可觀察到胸膜下移和暗性液區(qū)擴(kuò)散。依照此方法進(jìn)行下位TPVB，在阻滯20 min后行全麻誘導(dǎo)。

1.2.2 雙腔支氣管插管全麻 全麻物品備好后以面罩去氮給氧5 min，隨后靜脈注射依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511）0.2～0.3 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福制藥，國藥準(zhǔn)字H20054171）0.3～0.4 μg/kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制造股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090202）0.15 mg/kg。雙腔支氣管插管，接麻醉機(jī)正壓通氣，潮氣量維持6～8 ml/kg（單肺通氣5～6 ml/kg）。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，吸入用七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160431），濃度為1.0%～2.0%。泵注注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福制藥，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.2～0.4 μg/（kg·min），丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（B.Braun Melsungen AG，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160352）150～200 mg/h，并間斷注射順阿曲庫銨與舒芬太尼，依照患者血壓、心率等調(diào)整藥量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的MAP、HR，并抽取外周靜脈血3 ml，檢測(cè)應(yīng)激激素水平，包括NE、ACTH及COR[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR對(duì)比

兩組T1時(shí)MAP、HR對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時(shí)MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組T2、T5時(shí)HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素水平對(duì)比

兩組T1時(shí)NE、COR、ACTH水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組T2、T3、T4、T5時(shí)NE、COR、ACTH水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

對(duì)于部分肋骨骨折患者需行開胸術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、疼痛劇烈、手術(shù)時(shí)間較長，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，再加上麻醉及手術(shù)等刺激均會(huì)造成應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯改變。由于術(shù)中血壓、心率出現(xiàn)明顯波動(dòng)，為維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，通常需使用大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉藥物[6-8]。本研究中，研究組T1時(shí)MAP、HR均較其他時(shí)間點(diǎn)增高，主要原因是患者入室后較緊張，交感神經(jīng)活性增加，機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加。在麻醉誘導(dǎo)后，麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而抑制交感神經(jīng)活性，使外周血管擴(kuò)張，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，因此麻醉誘導(dǎo)后兩組MAP均下降。但研究組MAP較對(duì)照組波動(dòng)幅度小，血壓更為穩(wěn)定平穩(wěn)[9-10]。同時(shí)，在T2、T5時(shí)，對(duì)照組HR顯著高于研究組，說明研究組HR波動(dòng)較小，TPVB在開胸術(shù)中可減小血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

在開胸手術(shù)中，為保證良好的手術(shù)視野需要采用雙腔支氣管插管行單肺通氣。但由于雙腔支氣管導(dǎo)管管徑偏粗、質(zhì)地偏硬、刺激強(qiáng)烈，極易造成氣道及黏膜損傷、咽喉部水腫疼痛，使呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高[11-12]。與喉罩置入及普通氣管插管相比，雙腔支氣管插管刺激更為強(qiáng)烈，從而激活HPA軸和藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使患者體內(nèi)兒茶酚胺釋放明顯增多，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變[13-14]。腎上腺束狀帶主要分泌皮質(zhì)醇，參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。開胸術(shù)中的麻醉刺激及患者的焦慮恐慌情緒均會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血中NE、COR、ACTH等水平劇增。本研究結(jié)果顯示，在T2、T3、T4、T5時(shí)，研究組NE、COR、ACTH水平均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組T1時(shí)NE、COR、ACTH水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與辜曉嵐等[15]報(bào)道基本一致。由此表明，TPVB有助于減輕開胸術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，在開胸術(shù)麻醉中復(fù)合TPVB能夠有效抑制應(yīng)激激素產(chǎn)生，減輕肋骨骨折患者應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)確保手術(shù)安全順利進(jìn)行有重要臨床意義。

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（收稿日期：2020-02-26） （本文編輯：李盈）