De Garengeot疝1例并中外文獻復習 ?

徐浩 郭磊 張居易

【摘要】 目的：探討De Garengeot疝的臨床特征及診治方法。方法：通過報道1例筆者所在醫院收治的De Garengeot疝診治情況，結合國內外文獻復習，闡述該病的臨床表現及診治特點。結果：結合術前查體考慮診斷嵌頓性股疝，并行急診手術探查，術中證實疝內容物為闌尾，且闌尾系膜因嵌頓壞疽，術中切除闌尾后，使用UPP補片行無張力修補術，術1周后患者順利恢復出院，目前隨訪半年患者生活質量良好，未見任何并發癥。結論：De Garengeot疝是一種罕見的疾病，其術前診斷困難，多系術中探查發現診斷，術中合理的處置，患者一般恢復良好。

【關鍵詞】 De Garengeot疝 股疝 闌尾

[Abstract] Objective： To investigate the clinical features， diagnosis and treatment of De Garengeot hernia. Method： The diagnosis and treatment of a case of De Garengeot hernia admitted in our hospital was reported. The clinical manifestations and characteristics of diagnosis and treatment of De Garengeot hernia were described in combination with literature review at home and abroad. Result： Combined with preoperative physical examination， the diagnosis of incarcerated femoral hernia was considered， and emergency surgical exploration was carried out. The contents of hernia were confirmed to be appendix during operation， and the mesentery of appendix was gangrene due to incarceration. After appendectomy， tension-free repair was performed with UPP patch. After one week of operation， the patients recovered and discharged smoothly. At present， the patients were followed up for half a year with good quality of life and no complications. Conclusion： De Garengeot hernia is a rare disease. It is difficult to diagnose before operation， more intraoperative probe found diagnosis， and intraoperative reasonable disposition， the patients will recover well.

嵌頓性股疝是普外科常見的急診，急性闌尾炎亦是普外科常見的急診，若當嵌頓性股疝所嵌頓疝內容物為闌尾時，非常罕見，是一種名叫De Garengeot疝，這種類型的疝氣中闌尾炎的發生率低達0.08%～0.13%[1]。經檢索發現，國內外相關個案報道不足200例[2]。故，將筆者所在醫院收治的此類患者的診治情況結合國內外相關文獻進行如下報道。

1 病例介紹

1.1 病史及查體

患者，女，71歲，因“發現右側腹股溝區包塊伴疼痛1 d”于2019年1月2日以“右側嵌頓性股疝”收住院治療。病程中患者大小便正常。既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無結核、乙肝等傳染病史。入院查體：神志清楚，生命體征平穩，心肺查體未見陽性體征，腹平坦，右下腹輕微壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，4～5次/min，右側腹股溝韌帶下方區捫及一大小約4 cm×3 cm包塊，局部壓痛明顯。

1.2 輔助檢查

B超提示右側腹股溝區混合囊性回聲，考慮嵌頓疝。血常規示：白細胞12.5×109/L，中性粒細胞比例90.0%，Hb 122 g/L，凝血功能、肝功、腎功等檢查均未見明顯異常。

1.3 處理

結合病史查體及輔助檢查，患者術前診斷：右側嵌頓性股疝。在完善相關檢查后，患者急診在腰硬聯合麻醉下行手術探查，術中探查證實為股疝，疝囊及疝外組織水腫明顯，打開疝囊，見疝內容物為闌尾及淡黃色積液，闌尾系膜因嵌頓缺血壞死，見圖1。因闌尾僅系膜無菌性缺血壞死，闌尾未化膿穿孔，未污染腹腔及術區，故患者存在進行無張力修補機會。因此剪斷部分腹股溝韌帶，松解疝囊，切除闌尾。因術區未污染，故使用強生UPP補片行右側股疝無張力修補，術區留置負壓引流管1根。術后診斷：右側嵌頓性股疝伴闌尾炎。

1.4 術后治療及隨訪

術后患者給予禁食禁飲、抗感染、補液等對癥支持治療。患者術后第2天肛門排氣后開始進食，術后第3天拔除切口皮下負壓兩個，術后第7天患者病情恢復出院。目前隨訪半年，患者生活質量良好，傷口甲級愈合，無腹股溝區疼痛及麻木，未見復發等并發癥。

2 討論

法國外科醫生De Garengeot于1731年首次描述了股疝疝內容物為闌尾的罕見現象，其發生率占到所有股疝的0.8%～1%[3]。但直到1785年，Hevin才在手術治療嵌頓性股疝中進行了第一次闌尾切除術[4]。目前國內外關于De Garengeot疝的報道并不足200例。因股疝主要發生在老年女性，故De Garengeot疝同樣好發于老年女性。De Garengeot疝發病解剖因素是盲腸較大或位置較低，位于盆腔，也可能因腸旋轉異常促進闌尾進入股疝而發生嵌頓[5]。其發病誘因可能是劇烈運動、自然分娩、咳嗽等腹內壓增加導致闌尾嵌頓[6]。故此種類型的闌尾炎更多是由疝頸處的嵌頓引起的，而不是由闌尾本身的病變引起。De Garengeot疝的臨床表現并沒有什么特異性，類似其他腹股溝嵌頓疝，同樣表現腹股溝區包塊的突出，通常包塊局部疼痛并伴有炎癥表現。如果不及時就診，因為股環的開口狹窄，疝囊內的炎癥過程被局限起來，從而形成局部膿腫，但膿腫未進入腹腔，故De Garengeot疝患者腹膜炎體征并不常見[7]。患者闌尾穿孔后可以出現皮下氣腫，亦有報道出現壞死性筋膜炎[2，6]。因De Garengeot疝嵌頓的闌尾，故臨床中極少表現出腸梗阻癥狀[2]，而是以局部體征為主。筆者報道的此例患者同樣表現的是腹股溝區包塊突出伴疼痛，并未出現腸梗阻及腹膜炎等表現。

De Garengeot疝術前很難診斷明確。一方面，因其罕見而忽視，僅僅滿足腹股溝嵌頓疝的診斷;另一方面，因其作為嵌頓疝的一種，需急診手術治療，不容許花大量時間進行檢查來去明確診斷。國外文獻[8]報道，B超、CT及MRI均有可能術前早期診斷De Garengeot疝，盡管缺乏精準性。Halpenny等[8-9]認為De Garengeot疝的超聲檢查唯一特征是腹股溝區被液體和回聲物質包圍的盲端管狀結構，但本研究此例患者彩超檢查并未發現這一特征，說明彩超雖然存在特異性表現，但缺乏敏感性，比較適合應用于孕婦檢查。大量研究表明，CT和MRI較超聲對闌尾炎的診斷更有優勢[10]。因為CT檢查簡單快速，而MRI受成本和時間方面的限制，故，臨床中在條件允許的情況下推薦CT檢查作為術前首選檢查。

因為絕大多數患者系術中探查發現，故手術是De Garengeot疝最主要的治療手段，同時亦是診斷手段。遺憾的是，國內外對于De Garengeot疝的手術治療并沒有統一的標準[11]。雖然有報道腹腔鏡手術效果確切[1，4]，但是目前來說，公認的手術方式同本次此例患者處理一樣，仍然是經疝囊進行闌尾切除[12]。盡管如此，目前也基本一致認為，如果沒有腹股溝膿腫或闌尾穿孔，使用補片進行無張力修補，能夠降低患者術后疝的復發率，但是并不會增加感染的機率[13]。本研究此例患者因嵌頓所致的是闌尾系膜無菌性壞死，故，筆者考慮使用UPP補片進行無張力修補。因存在潛在感染風險，留置了術區負壓引流，最終患者愈合良好，值得借鑒。需要提出的是，國外研究表明，如果術前能明確診斷，通過腹腔鏡微創手術，可以讓患者快速康復[14]。而對于TAPP和TEP術式的選擇，Beysens等[15]認為TEP術式將補片放置腹膜外，可以減少網片污染的風險。

綜上所述，De Garengeot疝是一種罕見的股疝，往往系術中探查發現診斷。若能夠加強認識，進行早期的診斷，及時手術處理，合理的手術方式選擇，可避免并發癥的發生，促進患者順利康復。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：桑茹南）