多發性創傷患者醫院感染病原學及危險因素分析 ??

湯海波 胡小平

【摘要】 目的：探討多發性創傷患者醫院感染病原學，并對影響感染發生的危險因素進行分析。方法：選取2017年10月-2019年10月筆者所在醫院ICU收治的多發性創傷患者168例為研究對象，對納入病例臨床資料進行回顧性分析，統計患者感染率、感染部位、感染病原菌，分析感染患者與非感染患者間各因素差異。結果：168例多發性創傷患者中有53例發生院內感染，院內感染率為31.55%，感染68例次，例次感染率為40.48%，肺部感染率最高，其次為泌尿系統感染和血液感染;送檢的55例標本中，病原株共檢出62株，其中58.06%為革蘭陽性菌，27.42%為革蘭陰性菌，14.52%為真菌;感染組年齡高于未感染組，ISS評分、APACHEⅡ評分均高于未感染組，ICU停留時間長于未感染組，差異均有統計學意義（P<0.05）;經多因素分析，ISS評分高、APACHEⅡ評分高和ICU停留時間長是多發性創傷患者發生院內感染的危險因素（P<0.05）。結論：多發性創傷患者院內感染率較高，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，ISS評分、APACHEⅡ評分及ICU停留時間是影響感染發生的獨立相關因素。

【關鍵詞】 多發性創傷 感染 病原學 危險因素

[Abstract] Objective： To investigate the aetiology of nosocomial infection in patients with multiple trauma， to analyze the risk factors affecting the occurrence of infection. Method： A total of 168 patients with multiple trauma admitted to ICU of our hospital from October 2017 to October 2019 were enrolled. The clinical data included into cases were retrospectively analyzed. The infection rate， infection site and infection pathogens and were statistically analyzed. Differences in all factors between infection patients and non-infection patients were analyzed. Result： Among the 168 patients with multiple trauma， there were 53 patients with nosocomial infections， the nosocomial infection rate was 31.55%. There were 68 cases infected， the infection rate of cases was 40.48%. The lung infection rate was the highest， followed by urinary system infection and blood infection. Of the 55 submitted specimens， there were 62 strains detected， 58.06% of them were Gram-positive bacteria， 27.42% were Gram-negative bacteria， 14.52% were fungi. The age of the infection group was higher than that of the uninfected group， ISS score and APACHEⅡ score were higher than those of the uninfected group， ICU residence time was longer than that of the uninfected group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Through multivariate analysis， high ISS score， high APACHEⅡ score and long ICU residence time were risk factors for nosocomial infection in patients with multiple trauma （P<0.05）. Conclusion： The rate of nosocomial infection is higher in patients with multiple trauma. The pathogens are mainly on Gram-negative bacteria. ISS score， APACHE II score and stay time in ICU are independent related factors affecting infection.

多發性創傷是指一個致病因素引起的2個及以上解剖部位的損傷，且至少1個部位創傷可能對生命造成威脅[1]。醫院重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）收治對象主要為多發性創傷患者。多發性創傷患者由于機體免疫力低下、病理生理系統嚴重紊亂，極易出現院內感染，而院內感染不僅會延長住院時間，加重患者家庭經濟壓力，還會加重患者病情，使死亡率升高[2-3]。本研究收集了2017年10月-2019年10月筆者所在醫院ICU收治的168例多發性創傷患者為研究對象，對采集樣本進行病原學檢測，分析院內感染危險因素，為采取有效防治措施、控制院內感染率提供一定臨床依據，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2019年10月筆者所在醫院ICU收治的多發性創傷患者168例為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[4]多發性創傷診斷標準;（2）ICU住院時間2 d以上。排除標準：入院前合并感染。其中男112例，女56例;年齡11～75歲，平均（48.37±9.42）歲;主要損傷部位：顱腦104例，胸部80例，腹部49例，骨盆骨折15例，四肢和脊柱外傷11例;損傷原因：交通意外傷88例，高處墜落傷35例，銳器傷19例，擠壓18例，重物砸傷8例。

1.2 方法

對納入病例臨床資料進行回顧性分析，統計患者感染率、感染部位、感染病原菌，分析感染患者與非感染患者間各因素差異。

1.3 評分標準

采用創傷嚴重程度評分表（injury severity score，ISS）評價患者創傷程度，總分1～75分，ISS評分≤16分為輕傷，17～25分為重傷，>25分為嚴重傷。采用急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評價患者病情危重程度，由年齡評分、慢性健康狀況評分和急性生理學評分等3部分組成，總分最高為71分，評分越高代表病情程度越嚴重。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件處理數據，計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗;計量資料如數據符合正態分布，進行t檢驗;如數據不符合正態分布，可通過數據轉換為正態分布后再行t檢驗;相關因素分析采用Logistic多元回歸模型分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 院內感染率及感染部位分布情況

168例多發性創傷患者中有53例發生院內感染，院內感染率為31.55%;感染68例次，例次感染率為40.48%。其中肺部感染率最高，其次為泌尿系統感染和血液感染，見表1。

2.2 院內感染病原菌分布情況

68例次感染標本送檢55例次，標本送檢率為80.88%。共檢出62株病原株，其中58.06%（36株）為革蘭陽性菌，27.42%（17株）為革蘭陰性菌，14.52%（9株）為真菌，見表2。

2.3 多發性創傷患者發生感染的單因素分析

感染組年齡高于未感染組，ISS評分、APACHEⅡ評分均高于未感染組，ICU停留時間長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 多發性創傷患者發生感染的Logistic多因素模型分析

經多因素分析，ISS評分高、APACHEⅡ評分高和ICU停留時間長是多發性創傷患者發生院內感染的危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

感染是多發性創傷患者常見并發癥，據調查顯示，多發性創傷院內感染發生率可高達87%[5]。本研究結果顯示，168例多發性創傷患者中有53例發生院內感染，院內感染率為31.55%，感染部位以肺部感染最為常見，分析原因可能在于本研究納入患者大多伴有顱腦損傷，患者呈昏迷狀態，血、痰等因咳嗽反應減弱而難以排出;伴有肺挫傷、血氣胸等胸部損傷患者，需進行氣管插管、機械通氣等治療，使肺部感染概率增加;長期臥床易使患者痰液在肺內墜積，吸痰等操作又會增加肺分泌物量;另外，ICU環境中細菌污染也是引起肺部感染的重要因素[6-8]。

正常人口咽部主要寄存的是革蘭陽性球菌，氣管及遠端氣道則無細菌寄存，而住院患者口咽部的革蘭陽性菌逐漸轉為革蘭陰性菌[9]。本研究送檢的55例次樣本中共檢出62株病原株，主要為革蘭陰性菌（58.06%），其次為革蘭陽性菌（27.42%），最后為真菌（14.52%），與趙新英等[10]研究結果相似。革蘭陰性菌中以鮑氏不動桿菌感染比例最高，分析原因，鮑氏不動桿菌獲得外源性耐藥基因和環境適應能力極強，臨床環境中定植率高，呼吸機及相連管道、醫務人員的手、床墊、被單、床架、加濕器等多處地方均可分離出來，易在醫院內流行播散[11-12]。2014年我國鮑氏不動桿菌臨床分離率占不動桿菌屬的93.0%，且呈多耐藥性。潘海卿等[13]研究從采集的ICU患者各個標本中檢出鮑氏不動桿菌有11株，占所有檢出菌株的19.6%，高于其他革蘭陰性菌及革蘭陽性菌。以上均說明鮑氏不動桿菌是醫院環境特有的主要病原菌。

院內感染的危險因素分析有助于醫護人員針對各種易感因素做出及時預防干預，本研究經單因素與多因素分析結果發現，ISS評分、APACHEⅡ評分及ICU停留時間是影響院內感染發生的獨立相關因素。ISS評分可在解剖學方面全面評價創傷類型、范圍、部位及嚴重程度，ISS評分高者因受創傷強烈刺激，可激活體內補體系統，通過促進中性粒細胞釋放炎癥介質，引起炎癥反應調節異常，機體免疫功能降低，感染概率增加[14]。APACHEⅡ評分則是根據患者年齡、生理參數、既往健康狀況對患者生理病理情況做出的綜合評價，在評估ICU疾病嚴重程度及預后方面廣泛應用[15]。APACHEⅡ評分高者因機體內環境紊亂，同樣會降低機體抵抗力，相對于APACHEⅡ評分低者更易發生感染。另外，院內感染率隨ICU停留時間延長而增加，一方面與患者抵抗力較弱有關，一方面是因院內廣譜耐藥菌株較多，患者易被病原體定植，增加感染風險[16]。

綜上所述，多發性創傷患者院內感染率較高，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其感染與ISS評分、APACHEⅡ評分及ICU停留時間密切相關。醫護人員需對ICU多發性創傷患者做好動態監測和護理干預，及時了解病情發展，對已感染患者做好相對隔離，降低交叉感染發生率。

參考文獻

[1]白祥軍，楊帆.嚴重創傷/多發傷的綜合救治[J].臨床急診雜志，2016，17（7）：497-499.

[2]元智昊，閆紅，李玉堂，等.多發傷患者免疫功能抑制相關機制的研究[J].解放軍醫學院學報，2016，37（8）：842-844.

[3]張榮，劉詠芳，湯魯明，等.多發傷合并肺部感染患者血清及痰液細胞因子的變化觀察[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（2）：348-350.

[4]李清杰，劉運喜.醫院感染防控指南[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[5]金雨虹，陳智.重癥監護病房創傷患者院內感染的病原體分析[J].中華急診醫學雜志，2009，18（11）：1223-1225.

[6]周冰，周麗娟，李蓉，等.老年院內肺部感染病原學及細菌耐藥分析[J].實用老年醫學，2016，30（11）：961-963.

[7]高亞萍，孫云飛.ICU重癥患者院內肺部感染發生情況調查及痰熱清預防效果研究[J].陜西中醫，2018，39（1）：56-58.

[8]符春花，周保嬌，李珍美，等.ICU氣管切開患者肺部感染危險因素與護理干預[J].中國消毒學雜志，2017，34（8）：760-763.

[9]老年住院患者口咽部定植菌狀態及藥敏分析[J].醫學研究雜志，2012，41（7）：143-146.

[10]趙新英，王雨存，潘素榮，等.消化內科醫院感染病原菌分析與預防[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2290-2292.

[11]周夢蘭，唐思，朱熙杰，等.多藥耐藥鮑氏不動桿菌醫院感染最新研究進展[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2398-2400.

[12]閔琦芬，李勝軍，周希發，等.ICU患者鮑氏不動桿菌感染及治療研究[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（21）：4827-4830.

[13]潘海卿，湯秋芳.多發傷患者醫院感染的相關因素及預防對策[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（18）：4023-4025.

[14]沈黎文，魏薇萍.創傷評分及其組合評分對急診創傷患者傷情嚴重程度的評估作用[J].中國實用護理雜志，2016，32（24）：1841-1844.

[15]王斯琦，溫漢春，陳一強，等.鮑氏不動桿菌醫院獲得性肺炎患者免疫功能及預后分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（11）：2413-2416.

[16]黃文治，朱仕超，喬甫，等.教學醫院ICU老年患者醫院感染危險因素及預后[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（18）：4192-4194.

（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：馬竹君）