維持血液透析患者血壓水平與死亡率、心血管疾病風險的相關性

陳佩紅 戚德青

【關鍵詞】慢性腎臟病;血液透析;心血管疾病

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.5..02

隨著人口老齡化到來和生活方式的改變，同時因感染、免疫因素引起的原發及繼發性腎臟病的患病率居高不下，致使我國慢性腎臟病（chronic kidney disease CKD）的患病率逐年上升。Zhang等人對我國成人CKD患病率的較大范圍橫斷面研究顯示，我國CKD患病率為10.8%[1]。美國腎臟系統的數據顯示CKD在美國成年人中的患病率略低于15%，這表明超過3000萬美國成年人可能患有CKD[2]。目前終末期腎病（end stage renal disease，ESDR）的主要治療手段仍為血液透析。雖然現階段血液透析技術有了長足的發展和進步，但許多ESDR患者仍無法長期存活。Zager研究中校正了年齡等其他危險因素后，發現血壓與全因死亡率、心血管疾病發生率仍有關聯性，提示血壓是導致MHD患者CVD發生和患者死亡的獨立危險因素[3]。綜上所述，合理控制MHD患者血壓可能降低該類人群的死亡率。本文將重點對MHD人群的高血壓發病機制，MHD人群的血壓與死亡率、心血管疾病的相關性以及該類人群高血壓治療作一綜述。

1 MHD人群的高血壓發病機制

MHD患者高血壓的發生是多因素共同作用導致，其機制復雜，包括容量依賴性因素及非容量依賴性因素，其中容量負荷過重是MHD患者發生高血壓的最重要機制。在MHD患者中，由于腎功能的下降，水鈉排泄障礙，細胞外液體擴增，導致血容量、外周血管阻力增加可導致高血壓。另外，ESRD患者的血壓對鈉敏感性極高，鈉鹽的增加影響一氧化氮、內皮生長因子的分泌，參與高血壓的發生。其他非容量依賴性因素如動脈硬化、交感神經過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活化、促紅素使用、血管功能障礙、炎癥、睡眠呼吸暫停也發揮著重要作用[4]。近年來有學者提出CKD患者中腸道菌群失調由于腸道菌群移位造成血管微炎癥狀態也可影響血壓[5]。因此，造成MHD患者高血壓高患病率及低控制率的原因與MHD患者復雜的高血壓發病機制相關。在充分透析后達到干體重后血壓仍控制不佳，需考慮特殊因素導致血壓升高并加以控制。

2 MHD人群的血壓與死亡率、心血管疾病的相關性

2.1? MHD患者血壓與死亡率

在MHD人群中，因基礎疾病、治療方式的特殊性，血壓與死亡風險的關聯性較為復雜。Zager等人的臨床觀察研究提示透析后血壓和死亡率之間呈U型曲線關系，透析后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥180 mmHg和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg與死亡率升高相關，透析前后SBP<110 mmHg亦增加死亡風險[3]。Chang[6]等研究中，透析前SBP<120 mmHg組與透析前SBP140～159 mmHg組相比，前者死亡風險增高，透析前SBP≥160 mmHg不會增加死亡風險。Bansal[7]等人在慢性腎功不全的隊列研究中觀察到透析時SBP與全因死亡率呈U型曲線關系，而透析間期SBP與死亡率呈線性相關（RR 1.26，95%CI 1.14～1.40，每增加10 mmHg），透析間期SBP<110 mmHg或>170 mmHg時觀察到的死亡率最高。綜上研究可以發現，在MHD患者的血壓與死亡率間存在“逆流行病學現象”，即在較低血壓組患者有更高的死亡率，而在較高血壓組患者中有更低的死亡率，血壓升高有更好的生存優勢。

2.2? MHD患者的血壓與心血管疾病相關性

眾所周知，高血壓是心血管疾病傳統危險因素之一。但既往關于MHD患者血壓和CVD相關性的文獻較少，且均為觀察性研究，缺乏大型的臨床隨機對照試驗，目前MHD患者血壓與心血管疾病風險相關性仍存在爭議。Ishimitsu[8]研究發現SBP和脈壓（pulse pressure，PP）均與心血管事件發生率有顯著相關性（P=0.004和P<0.001），SBP增加10 mmHg對應心血管事件增加10%，PP增加10 mmHg對應心血管事件增加22%。同時有研究發現，透析時SBP與心血管疾病風險呈J型曲線相關[9]。Bansal[10]等人的一項前瞻性隊列研究發現透析時SBP與心血管事件風險呈U型曲線關系，最低風險血壓范圍為140～170 mmHg，而透析間期SBP與心血管事件風險呈線性相關，透析間期收縮壓≥128 mmHg較收縮壓≤112 mmHg發生心血管事件風險增加2倍。Kalantar-Zadeh[11]等人研究發現，當透析前收縮壓在110～190 mmHg時，隨著血壓的降低，全因死亡率及心血管疾病的死亡率表現出逐漸增加的趨勢，透析前SBP>190 mmHg組及參考組（130～139 mmHg）的心血管疾病的死亡率分別為6.9%及7.5%。另有文獻報道，透析時SBP與心血管事件風險之間并無相關性[8，12]。總之，高血壓與心血管疾病發病率之間的關系與一般人群所表現的不盡一致，其具體機制目前尚不清楚，有待進一步研究明確。

3 MHD患者高血壓的治療

現階段MHD患者高血壓的治療與預后改善之間的直接關系尚未得到證實，研究最佳血壓目標的最終臨床試驗尚未開展。無論是2012年KDIGO指南，還是ACC/AHA、JNC 8高血壓指南，對于血壓控制目標的相關推薦意見均將MHD患者排除在外，當前沒有相關指南明確提出MHD患者的血壓管理[4，13]。對于MHD患者，高血壓的治療除了改善生活方式如低鹽飲食、限制水的攝入、規律合理的透析方案外，藥物治療也是重要的干預措施。最近一項針對160名美國腎病學家的調查顯示，68%受訪者認為鈣通道阻滯劑（特別是硝苯地平和氨氯地平）是治療透析患者高血壓最有效的藥物，其次是β受體阻滯劑（35%）、ACEI（32%）、ARB（29%）和利尿劑（25%）[14]。來自KDIGO臨床爭議會議的一份報告指出目前的證據無法支持在MHD患者中使用一種降壓藥優于另一種降壓藥[15]。在2016年歐洲共識文件中[4]，明確建議把β-受體阻滯劑作為一線治療，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為二線藥物。以上研究均強調有必要進行臨床試驗以檢驗降壓治療在降低MHD患者心血管疾病預后方面的有效性。鑒于維持合理的血壓所面臨的眾多挑戰，許多患者需要聯合使用多種抗高血壓藥物進行治療。同時確定MHD患者的最佳降壓藥物方案需要考慮以下因素：藥物類別選擇、個體化原則、藥物劑量調整和合適的給藥時機。此外，在選擇藥物方案時，必須考慮藥物的腎臟清除率和透析清除率。如果藥物不能通過腎臟排出，也不能通過透析清除，則不需要調整藥物劑量。相反，如果一種藥物由腎臟代謝或者透析可清除，則劑量的調整是必要的。

綜上所述，目前MHD患者并高血壓患者心血管疾病發病率及全因死亡率均比普通人群高，既往關于血液透析患者血壓和CVD相關性的觀察性研究發現SBP與心血管疾病發生風險及全因死亡率呈U型或者J型關系甚至無相關關系，但缺乏大型的臨床隨機對照試驗。對于MHD患者的血壓管理，血壓控制目標無統一定論。但MHD 患者血壓控制的水平不應與普通人群相同，血壓控制并非越低越好，過高和過低血壓均會增加心血管疾病風險。鑒于心血管疾病發病率和死亡率在這一高危人群很高，在缺乏指導方針、共識的情況下，未來關于這一領域的研究非常有必要。有待進一步研究闡明目前所觀察到的現象，用于指導血液透析患者血壓管理及改善血液透析患者CVD結果、降低死亡率。

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