肺癌患者圍手術期的呼吸道管理研究進展

郭花蘭

【關鍵詞】胸外科手術;肺癌;呼吸道管理

【中圖分類號】R734.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.4..02

胸外科手術是治療肺癌的重要手段，治療的適應癥范圍也隨著手術技術提高而更廣。然而，此類手術由于手術時間偏長且創傷較大，患者因術后疼痛以及麻醉等多種因素，其肺功能在術后會存在不同程度的損傷。接受胸外科手術的很多患者會在術后出現痰液量過多而清理不暢，繼而導致肺部感染和肺不張等嚴重并發癥，患者健康及生命安全風險極高。圍手術期的呼吸道管理是當前預防并發癥的重要方式，北美等國家已配備大量的職業治療師進行圍術期的呼吸道管理[1]。盡管我國當前尚未設置職業呼吸治療師，但在圍術期的呼吸道管理實踐方面積累不少經驗，對圍術期的呼吸道管理還是比較重視。本文綜述近年來我國肺癌圍術期呼吸道管理方面研究進展，總結如下。

1 術前呼吸道準備

1.1 健康宣教

進行宣教時，護理人員需基于患者實際健康及心理狀況進行針對性的指導教育。宣教內容包括具體的鍛煉技巧、術前呼吸道準備的價值以及強化患者戰勝病魔的心理建設等。筆者科室在對患者進行健康宣教時，由主管護士在入院第二天宣讀相關檢查說明，逐一示范多種呼吸訓練，并于術前當天對患者進行再教育，把握患者掌握的實際情況。

1.2 禁止吸煙

吸煙是公認的誘發肺癌的風險因子，而吸煙過程中的煙霧對呼吸道粘膜的刺激會抑制呼吸道排痰功能、纖毛運動以及免疫細胞吞噬能力，造成炎癥反應異常和氣管痰液分泌物過多等現象，繼而導致術后肺部感染以及肺不張等并發癥的出現。一項研究吸煙與肺部感染相關性的臨床研究表明，對于重度吸煙患者（日均20支以上或者吸煙史20年以上等）如果圍術期不進行戒煙，發生術后肺部感染的概率為38.2%，而非吸煙患者或者輕度吸煙患者僅為12.5%，兩組差異顯著[2]。因此，護理人員需對吸煙患者人群強調術后肺部感染與吸煙的相關性，并與患者家屬溝通協助戒煙，在患者禁煙2周后安排手術。

1.3 呼吸訓練

呼吸訓練建議在術前進行，能有效提高肺癌患者相關呼吸肌收縮能力，對于減少并發癥、提高預后效果和手術耐受性等有明顯臨床效果[3]。具體的訓練方法如下：

1.3.1 腹式呼吸訓練

該訓練形式主要目的是預防肺部感染及肺不張并發癥。具體步驟為：①患者仰臥位。②鼻吸氣。鼻吸氣時需注意保持胸廓不動，使腹部盡量膨脹。過程中要嚴格避免口吸氣。③張嘴緩緩呼氣。繼續保持胸廓不動，呼氣時腹部下降成舟狀。呼氣過程需要平穩，保持氣息均勻。

1.3.2 膈肌呼吸訓練

完成該訓練動作時需護理人員輔助完成。護理人員將雙手置于病患腹部肋弓處。要求患者進行鼻吸氣，將腹部外頂至護理人員雙手處。維持屏氣1至2s，待肺泡充分張開后，要求患者張嘴緩緩呼氣[4]。

1.3.3 縮唇呼吸訓練

縮唇呼吸訓練即指導患者呼吸時嘴型為吹口哨狀。囑咐患者鼻吸氣（保證閉嘴），而呼氣時使氣流緩緩通過吹口哨狀口形。使呼氣、吸氣比例在2：1至3：1間，連續練習15 min/次[5]。

1.3.4 深呼吸訓練

深呼吸訓練需借助呼吸訓練器完成，是幫助肺癌胸外科手術患者減少術后并發癥的重要手段[6]。建議患者采用半坐位或全坐位，深吸氣后嘴唇緊含訓練器，緩慢呼氣。待訓練器活塞復原后重復上述操作，20 min*2次/d。

1.3.5 吹氣球訓練

吹氣球也是訓練呼吸動作和呼吸肌肉強度的重要方法。建議患者在深吸氣后將氣球一次性吹大，3～4次/d。

1.4 咳痰訓練

高效排痰有助于余肺擴張，對于預防術后肺部感染及肺不張等并發癥效果顯著。咳痰訓練主要目的是提高患者排痰效率，患者因麻醉劑的作用，術后肺部的纖毛運動明顯受到抑制。同時，術后疼痛也導致患者避免咳嗽或者有效咳嗽。因此，肺部感染及肺不張等并發癥發病較高。術前咳痰訓練非常必要。具體方法如下：①基本咳嗽方法：手按胸部，吸氣后屏氣咳嗽;②氣管上部痰液咳嗽方法：完全關閉聲門進行深吸氣，通過強烈咳嗽排出痰液;③氣管深部痰液咳嗽方法：完全閉聲門深吸氣后，充分屏氣。通過輕柔的連續咳嗽，先將痰液震至氣管上部，隨后按第2種方法咳嗽。訓練頻率2～3次/d。

2 術后呼吸道管理

2.1 體位控制

術后麻醉復蘇期采用去枕平臥體位。6 h后，待復蘇完全生命體征穩定后改為半臥位，將床頭搖起，角度約為30°～40°。半臥位能維持較為穩定的胸腔空間，形成胸膜腔負壓，有利于術后體內積氣積液引流和肺膨脹，提高呼吸和咳嗽效率。同時，半臥位能降低腹部張力，緩解傷面疼痛，提高患者術后生活質量。對于肺葉切除患者，建議采用平臥位或左右側臥位。對于楔形切除患者，建議采用側鍵側臥位。對于患側全肺切除患者，因患側殘腔較大，側臥可能導致健側肺膨脹過度，影響患者呼吸功能。建議避免過度健側臥位， 確保健側肺功能。

2.2 吸氧護理

肺部切除患者術后都會出現不同程度的缺氧，手術導致患者肺泡毛細血管床總體減少。同時，手術麻醉、疼痛因素以及肺膨脹程度等，均會導致不同程度的患者缺氧。臨床上建議患者在術后24～48小時內接受常規吸氧，氧流量控制在3～6 L/min。

2.3 呼吸道護理

痰液清除能力下降導致的呼吸道堵塞是患者術后常見并發癥。主要因手術創面疼痛以及麻醉等因素均可能抑制患者咳痰效率、提高痰液分泌量等，從而對于呼吸運動效率、肺復張程度以及氣道阻塞等方面產生影響，從而誘發肺部感染等。

2.3.1 叩擊助咳

叩擊助咳是通過適度叩擊病患的背部或者胸部，使粘附管壁的痰液脫落便于排出。叩擊手法[7]：①護理人員指導患者行坐位或半臥位;②護理人員五指并攏，指節屈曲，通過腕關節發力，沿邊緣至中心適度叩擊背部或胸部;③指導患者手壓術側胸廓，要求吸氣放松而咳嗽加壓，減緩傷口疼痛感。經叩擊助咳后，痰液基本可以進入氣道。繼續按照咳嗽訓練方法進行有效咳嗽排痰。

2.3.2 自主咳嗽排痰

對于恢復狀態較好的患者，建議鼓勵患者進行自主咳嗽排痰。指導患者行坐位或半坐位，按深吸、屏氣和咳嗽的步驟多次重復循環。自主咳嗽時，因多次深吸可以排出部分肺底分泌物，咳嗽效果較好[8]。

2.3.3 刺激性咳嗽

對生理或者病理因素導致的無效咳嗽或者無力咳嗽等患者，建議實行刺激性咳嗽助咳。步驟如下：①護理人員站立于床旁右側，輕扶患者坐位;②左手扶患者背部，右手拇指按于胸骨上窩處;③指腹下按刺激氣管。經刺激后，患者大都會有力咳嗽排痰。過程中需關注患者脈搏、血氧飽和度以及患者舒適度，確保操作的安全性。

2.4 霧化吸入

霧化吸入能有效濕潤呼吸道黏膜，降低痰液黏度和呼吸道痙攣風險，提高抗感染能力和排痰效率等。該法操作簡便，同時療效確定，方法科學、高效且實用，具有很高的臨床推廣價值[9]。建議全麻患者在蘇醒后4～6 h進行霧化吸入治療，要求患者口咽無不適[9]。具體方法如下：①為提高呼吸深度，使霧滴能沉落于末細支氣管，建議患者行半坐臥位;②病情嚴重或者咳嗽無力患者，建議手搖床頭抬高30°～40°;③每次霧化液20 mL，3次/d，包含20 mL生理鹽水、15 mg沐舒坦以及0.2 5mg異丙托溴胺。

2.5 疼痛護理

術后疼痛會直接影響患者咳痰效率以及與肺氣體交換，可能誘發痰液阻塞或者肺不張等癥狀。科學合理使用止痛藥具有明確的臨床價值，建議采用自控鎮痛（PCA），使患者根據自身需要控制止痛藥物攝入量。PCA藥物用量較少，降低了對呼吸中樞的影響。臨床數據表明，疼痛控制對于并發癥發病影響效果很明顯[11]。

3 胸腔閉式引流護理

閉式引流能維持肺癌患者術后胸內壓，確保肺擴張充分，促進腔內積氣和積液排出，同時，胸腔引流液的分析也是發現早期并發癥的重要方法。引流液體積、顏色、性質以及水柱波動等，都需要仔細監測。引流護理時，需注意保護引流管，防止因扭曲或者壓力因素受損。定期指導患者變換體位，同時注意擠壓引流管，防止血塊凝結導致阻塞等。水封瓶更換操作時，需注意將引流管近端夾住，防止染菌。對于接受全肺切除的肺癌患者，術后引流管不可隨意開放，避免縱隔或者氣管側移引發的急性心衰等。鼓勵進行深呼吸及吹氣球等訓練，提高肺血管和小氣管通暢，增加肺順應性[12]。胸管去除后，依然需要觀察病患傷口局部是否有漏氣、滲血或者滲液情況。

4 術后早期活動

術后適量的活動能有效提高肺功能，促進肺復張效率。對于身體情況適合患者，可以鼓勵進行早期活動。具體如下：①術后清醒且體征平穩者，建議取半臥位;②術后無法行半臥位的患者，需根據實際情況采取恰當臥位;③胸管去除2h后，鼓勵患者根據實際狀況進行離床活動，運動量增加需循序漸進。④對懼怕疼痛或創口裂開而拒絕早期活動的患者，護理人員需進行心理疏導，解釋充分。

5 小 結

綜上，接受肺葉或全肺切除的肺癌患者，會因疾病影響、手術及麻醉影響、術后疼痛或者呼吸受限以及痰液阻塞等多因素，導致肺功能受損，引發肺部感染及肺不張等并發癥，嚴重影響了患者的預后和康復[13]。圍術期的呼吸道管理能針對性地改善患者體驗，減少相應的并發癥發病率，提高臨床療效和患者的生存質量。因此，護理人員需強化肺癌患者圍術期的呼吸道管理，基于專業知識和護理技能，提高自身臨床經驗，為患者提供更加高效、科學的護理服務。

參考文獻

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