120例死胎臨床分析及預防措施

王晴

【摘要】 目的：探討導致宮內死胎的病因，分析其臨床特征，提出減少死胎的預防措施。方法：對筆者所在醫院2017年1月-2019年7月收治的120例死胎病例資料進行回顧性分析，包括孕婦年齡、產檢情況、死胎病因、終止妊娠方法等。結果：死胎發生率為1.13%。死胎病因：臍帶因素28例，孕婦因素18例，胎兒因素10例，羊水量異常7例，胎盤因素3例，病因不明34例，兩種及以上高危因素20例。陰道分娩 114 例，剖宮產6例。結論：普及孕期健康教育，規范產前檢查，加強高危孕產婦的管理和監護，積極治療原發病和妊娠合并癥，盡早采取措施預防死胎的發生。

【關鍵詞】 死胎 病因 高危因素 預防措施

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）10-00-03

Clinical Analysis and Preventive Measures of 120 Stillbirths/WANG Qing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -51

[Abstract] Objective： To investigate the etiology of intrauterine stillbirth， analyze its clinical features， and put forward preventive measures to reduce stillbirth. Method： A retrospective analysis was conducted on 120 cases of stillbirths in our hospital from January 2017 to July 2019， including the age of pregnant women， prenatal examination， sex of stillbirth， etiology and methods of termination of pregnancy. Result： The incidence of stillbirth was 1.13%. The causes of stillbirth were as follows： 28 cases of umbilical cord factor， 18 cases of pregnant women factors， 10 cases of fetal factors， 7 cases of abnormal amniotic fluid， 3 cases of placental factors， 34 cases of unknown cause， 20 cases of two and more high-risk factors. There were 114 cases of vaginal delivery and 6 cases of caesarean section. Conclusion： We should popularize health education during pregnancy， standardizing prenatal examination， strengthening management of high-risk pregnant women， actively treating primary diseases and pregnancy complications， providing early measures to prevent the occurrence of stillbirth.

[Key words] Stillbirth Causes High risk factors Preventive measure

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Yijishan Hospital， Wuhu 241000， China

我國死胎的定義為妊娠20周后胎兒在子宮內死亡[1]。近年來，隨著醫學技術的不斷進步，圍產兒死亡率逐步下降。有統計表明我國圍產兒死亡中，死產的發生率進一步下降，但是宮內死胎的發生率未明顯下降，死胎的占比例最高[2]。有報道每年有260萬例，死胎不僅導致經濟、醫療資源的損失，更是孕產婦抑郁、創傷后應激障礙的重要原因[3]。故早期識別死胎危險因素，預防其發生具有重要意義。本研究選取筆者所在醫院產科近2年120例死胎病例資料進行回顧性分析，探討死胎的主要病因，提出圍生期需注意的事項和預防措施，力求降低死胎的發生率，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年7月在皖南醫學院弋磯山醫院產科分娩產婦共10 545例，其中妊娠20周后死胎120例，死胎發生率為1.13%。納入標準：符合第9版《婦產科學》和第23版《威廉姆斯產科學》的診斷標準;臨床數據完整。死胎診斷標準：妊娠20周后且入院時或住院過程中經彩超證實無胎動及胎心音。孕婦一般情況：孕婦年齡19～46歲，35歲以下94例（78.33%），35歲以上26例（21.67 %）;單胎108例（90.00%），雙胎12例（10.00%），其中雙胎均死胎5例，雙胎之一死胎7例;初產婦62例（占51.67 %），經產婦58例（48.33%）;死胎性別男58例（46.40%），女67例（53.60%）;陰道分娩114例（95.00%），剖宮產6例（5.00%）。

1.2 方法

收集相關死胎的病例資料進行回顧性分析，重點分析引起死胎的幾大因素：臍帶因素、孕婦因素、胎兒及胎盤因素等。分析發生死胎產婦一般情況、引產方式及結局、死胎病因、死胎就診原因、構成比等。

1.3 統計學處理

選擇 SPSS 22.0進行數據統計，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 產檢情況

120例死胎孕婦中，建卡規律產檢69例（57.50%），未正規產檢51例（42.50%），其中有3例1次都未產檢。

2.2 孕周情況及不同孕周死胎原因

120例死胎，其中50例發生在孕28周前，58例發生在孕28～36+6 周，8例發生在孕37～39+6周，4例發生在40周后，

見表1。

2.3 死胎的引產方式及結局

在120例死胎中，14例死胎自然流產（其中1例因胎盤植入產后大出血行全子宮切除）。4例死胎因胎兒較小，行米非司酮聯合米索前列醇引產，引產過程順利。75例死胎行乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔內注射引產（其中25例行清宮術）。6例死胎行縮宮素靜滴引產（其中2例因宮縮乏力出現產后出血）。6例死胎行急診剖宮產（其中3 例因重度胎盤早剝患者行剖宮產術;2例因雙胎妊娠，重度子癇前期行剖宮產;1例因羊水栓塞，DIC死產后行全子宮切除）。13例行水囊促宮頸成熟引產，1例行水囊+縮宮素靜滴引產，1例行水囊+米索前列醇塞陰道方式引產。

2.4 死胎病因

120例死胎中，臍帶因素28例（23.33%），胎盤因素3例（2.50%），胎兒因素10例（8.33%），羊水量異常7例（5.83%），孕婦因素18例（15.00%），病因不明34例（28.33%），兩種及以上高危因素20例（16.67%），見表2、表3。

2.5 死胎就診原因

120例死胎中，因“自覺胎動減少”入院就診61例（50.83%），因“陰道流血伴腹痛”就診14例（11.67%），因“陰道流液”就診2例（1.67%），常規入院待產2例（1.67%），因“發熱”入院就診1例（0.83%），因“產檢發現胎心監護可疑”入院就診1例（0.83%），因“產檢發現血壓高”入院就診7例（5.83%），因“常規產檢發現胎死宮內”30例（25.00%），因“頻繁嘔吐”入院就診2例（1.67%）。

3 討論

通過本次研究發現導致死胎的相關因素包括臍帶、胎盤因素、胎兒因素、母體因素及不明原因等。這些因素可單獨或幾種共同存在導致胎死宮內。

臍帶是連接胎兒及母體的生命通道，若臍帶出現纏繞、扭曲、真結，在胎動多時可能會引起臍帶進一步拉緊或繼續纏繞，造成胎盤血供減少而引起胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內[4-5]。劉景超等[6]研究表明臍帶因素為死胎的主要原因，所占比例最高（50%），其中以臍帶扭轉最為常見，其次為臍帶纏繞。如果臍帶過分扭轉可導致胎兒血供中斷而引起死亡，雖然目前絕大部分超聲檢查可以診斷出臍帶纏繞，但對臍帶扭轉的診斷仍缺乏有效的手段。熊潔等[7]則報道指出對于自覺胎動減少的孕婦，可行超聲檢查測臍帶螺旋指數，盡可能排除因臍帶過度扭轉導致的胎兒宮內窘迫甚至死胎。超聲圖像特點為橫切面呈鼠眼狀，縱切面呈麻花狀。本研究中有28例死胎因臍帶因素造成，占23.33%，其中臍帶扭轉16例，占比較高，臍帶纏繞4例，臍帶真結3例，臍帶根部青紫梗死3例，臍帶脫垂1例，臍帶帆狀附著1例。由于臍帶因素導致死胎常為急性缺氧，產前預測困難，因此強調自數胎動的重要性，產檢告知孕婦自覺胎動增多或減少都是重要信號，應于胎動消失前入院是降低死胎發生率的關鍵[8]。

胎盤早剝起病急、發展快，可引起胎兒急性缺氧，新生兒早產率、窒息率、胎兒宮內死亡率明顯升高。本研究中3例胎盤早剝出血量>800 ml，胎盤剝離面積均大于1/2，其中2例并發失血性休克、DIC、子宮胎盤卒中，術后轉入ICU。因此對于妊娠20周后陰道流血伴腹痛應高度警惕胎盤早剝，早期識別，一旦確診后積極處理休克、及時終止妊娠、減少并發癥。

胎兒因素導致的胎死宮內主要指嚴重的胎兒畸形、胎兒生長受限、雙胎輸血綜合征、胎兒感染、嚴重的遺傳性疾病、母兒血型不合等。本院早期即開展了唐氏篩查、無創DNA檢查、羊水穿刺等產前篩查工作，胎兒嚴重畸形通過彩超、必要時MRI檢查，多數中孕期發現確診后多數終止妊娠。故由嚴重胎兒畸形和遺傳性疾病導致的死胎占比小。通過本研究中發現胎兒畸形導致死胎4例，均為皖南農村偏遠地區，孕期未正規產檢，其中1例從未產檢。本研究中雙胎輸血綜合征導致的死胎共6例，其中2例中孕雙死胎行利凡諾引產;1例孕29周（一胎死亡，一胎多發胎兒畸形）行利凡諾+水囊引產，產后出血約600 ml;1例孕33周（雙胎之一死胎合并重度子癇前期，妊娠期肝內膽汁淤積癥）行剖宮產終止妊娠;2例分別為孕38周和36周雙胎之一死胎為挽救另一胎兒，急診行剖宮產終止妊娠。盧嬌[9]研究指出雙胎之一死胎與單胎死胎的分娩方式不同，為了盡力挽救另一胎兒的生命，雙胎之一死胎多數以急診剖宮產終止妊娠;而單胎死胎除非有剖宮產指征，否則均經陰道分娩，單胎死胎和雙胎之一死胎的陰道分娩差異有統計學意義。余海燕等[10]報道在臨床實踐中對于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦行剖宮產終止妊娠較陰道分娩更為安全。

孕婦妊娠期合并嚴重內外科疾病有可能通過減少胎盤灌注、胎盤炎癥、胎盤血管功能受損等，導致胎兒生長發育遲緩甚至死胎。此外母體自身的狀況包括高齡、不良嗜好（如吸毒、酗酒、嗜煙、藥物濫用）也會影響胎盤灌注而可能導致胎兒生長受限和死胎[11]。本研究顯示導致死胎的孕婦因素共有18例，為嚴重的妊娠合并癥及并發癥，分是妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、子宮畸形、宮腔感染、甲狀腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡。孫禮強等[2]研究181死胎原因臨床分析指出孕28～36+6周因妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥等妊娠期并發癥導致胎死宮內明顯高于孕37～41+6周，這與本研究結果基本一致。周瑩等[12]研究表明圍產兒死亡主要的原因是母體的妊娠并發癥，特別是妊娠期高血壓疾病。賈紅梅等[13]認為，在所有死胎中有4%歸因于孕產婦糖尿病和妊娠合并糖尿病引起，死胎組孕產婦妊娠合并糖尿病、妊娠合并子癇前期以及羊水異常率明顯高于對照組。鄭崢等[14]報道妊娠中期子宮動脈PI值增高對早期識別與妊娠期高血壓疾病、SGA相關的死胎有指導意義。陳敦金等[15]研究表明評估死胎復發風險主要依據母體是否存在潛在內科疾病，產科相關病史以及是否合并染色體異常等相關因素進行綜合分析。對于既往有胎兒生長受限、死胎病史者以及合并其他內外科疾病者如妊娠期高血壓病、糖尿病、自身免疫性疾病等高危孕產婦，應于孕前至產前診斷門診咨詢后計劃妊娠，孕期加強監護，定期產檢[16-17]。

即使經過全面、系統評估，仍至少有1/4的病例無法明確病因[1]。本研究120例死胎中有34例死胎原因不明，占28.33%，與劉燕等[18]報道占23.61%相比偏高，所占比例較大。本院地處安徽皖南地區，多數孕婦及家屬因情感認識、宗教信仰及經濟原因不愿接受染色體、胎盤胎膜、尸檢等病因排查，還有目前我院胎兒染色體檢查及尸檢技術未普遍開展，對不明原因胎兒宮內死亡尚不能進一步尋找原因。Nijkamp等[19]研究發現胎兒組織染色體及基因分析、胎兒組織穿刺活檢、胎盤活檢及死胎MRI檢查，是推薦的檢測內容，可以確定5%～20%的染色體及基因異常，對中樞神經系統異常診斷的特異度達到95%。王琳琳等[20]指出染色體微陣列分析不需要活細胞，是死胎和死產基因分析的首選方法，染色體微陣列分析提供的額外信息可能有利于確定胎兒死亡的遺傳原因。

兩種及以上高危因素死胎的原因主要有臍帶胎盤因素、胎兒因素、孕婦因素。死胎可由單一因素所致，亦可由多種因素共同作用引起。本研究中有20例死胎病因為多因素并存，其中有5例孕婦為重度子癇前期、妊娠期糖尿病合并羊水過少;2例為重度妊娠期肝內膽汁淤積癥合并臍帶異常，2例胎兒嚴重畸形合并妊娠期糖尿病等;1例為羊水栓塞、DIC、多器官功能障礙、妊娠期糖尿病、消化道出血，入院后順產一死女嬰，因“DIC、羊水栓塞、產后出血、失血性休克”行全子宮切除，術中輸了紅細胞懸液1 700 ml，血漿1 700 ml，術后轉入ICU予以血液透析、輸血、止血、抗感染對癥治療后好轉出院。

綜上所述，死胎病因復雜，可由單一因素所致，亦可由多種因素共同作用引起，本研究不明原因死胎病例數仍較多，需提高產前篩查及產前診斷水平，減少不明原因死胎的發生率。另本研究結果提示58例（48.33%）死胎發生在孕28～36+6周，在現在醫療技術條件下，尤其是新生兒科水平的提高，此孕周新生兒存活率高，故要加強此期圍產保健工作。總之，需加強孕婦的健康宣教，重視孕婦學校建設，提高孕婦的健康生育理念，定期產檢，每日監測胎動，盡早發現問題，預防死胎的發生。

參考文獻

[1]謝幸，孔北華，段濤.婦產科學[M].第9版.北京：人民衛生出版社，2018：140-141.

[2]孫禮強，肖衛芬.181例死胎原因臨床分析及預防對策探討[J].中國繼續醫學教育，2019，10（31）：74-76.

[3] Ogwulu C B，Jackson L J，Heazell A E，et al. Exploring the intangible economic costs of stillbirth[J].BMC Pregnancy Childbirth，2015，15：188.

[4]秦田瑞，陶峰，陳紅波.158例妊娠晚期死胎原因分析[J].中國婦幼健康研究，2018，29（11）：1479-1483.

[5]李歡喜，吳泉鋒，魏瑋，等.妊娠晚期單胎死胎的原因分析[J].中國婦幼保健，2019，34（13）：2925-2927.

[6]劉景超，趙麗萍，李丹鳳，等.114例死胎的臨床特征及相關因素分析[J].中國醫刊，2018，53（2）：221-223.

[7]熊潔，李俊男.胎動減少的危險因素評估及處理[J].中國產前診斷雜志，2018，10（1）：47-50.

[8]徐美容.100例死胎病因分析及預防措施[J].中國婦幼保健，2018，33（21）：4840-4843.

[9]盧嬌.分娩時機和妊娠結局在雙胎之一宮內死胎的分析[J].實用婦科內分泌雜志，2016，3（19）：119-120.

[10]余海燕，鄧春艷，劉興會，等.單絨毛膜單羊膜囊雙胎妊娠圍生結局分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志，2017，13（6）：645-651.

[11]王伽略，楊孜.胎兒生長受限與死胎[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（11）：1132-1136.

[12]周瑩，高勁松，胡靜，等.圍產兒死亡151例分析[J].生殖醫學雜志，2018，27（4）：299-304.

[13]賈紅梅，胡貴平，張永明，等.圍產期死胎臨床分析及相關危險因素的病例研究[J].中國婦幼保健，2016，31（5）：939-942.

[14]鄭崢，劉慧姝.彩色多普勒超聲在預測死胎中的作用[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（11）：1148-1151.

[15]陳敦金，賀芳.產科醫生需關注死胎問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（11）：1105-1108.

[16]蔣鐫，彭萍，劉欣燕，等.中孕期死胎的危險因素分析[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8（11）：30-34.

[17]余俊，馮玲.預防死胎的臨床監測方法[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（11）：1141-1144.

[18]劉燕，陳斌.72例死胎原因分析及防范措施探討[J].中國現代醫生，2015，53（33）：64-66.

[19] Nijkamp J W，Sebire N J，Bouman K，et al.Perinataldeathinves-tigations：what is current practice？[J].Semin Fetal Neonatal Med，2017，22（3）：167-175.

[20]王琳琳，馬玉燕.高齡與死胎[J].中國實用婦科與產科雜志，2017，33（11）：1129-1132.

（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：馬竹君）